Белодробен тромбемболизъм
БТЕ
Определение
Венозна тромбоемболична болест /ВТБ/ е обобщено название на взаимно етиопатогенетично свързани етапи на единен болестен процес – тромбоза на периферна вена, емболизация и тромбоза на клон на белодробната артерия / БТЕ/
Епидемиология
Честота над 1:1000
Много често остава клинично неразпознат
Намира се в 50-60 % от аутопсионните случаи
Над 10 % обща смъртност, по-често вследствие непоставяне на диагнозата и липса на превенция, отколкото неуспех от терапията.
Около 15 % от болничната смъртност
ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ ЗА ВТЕ/БТЕ
Тежки травми
Големи операции
Фрактури на долни крайници
Ендопротезиране на стави (на долните крайници)
Злокачествени болести
Бременност
Орална контрацепция
Патогенеза
Триада на Вирхоф
1) Нарушения в кръвотока (венозна стаза, предсърдно мъждене)
2) Промени в коагулацията (вродени и придобити
3) Увреждане на съдовия ендотел
Източници на тромбемболите:
1) Дълбоки вени на долните крайници – poplitea, femoralis, iliaca com. в около 90 %
2) Парапростатен и параутеринен венозни плексуси
3) Вените на горните крайници (медицински манипулации, химиотерапия)
3) Кухините на дясна камера
4) Автохтонно в белодробното русло
В около 50% източникът остава клинично неизвестен
Рискови фактори
Придобити: хирургични интервенции и травми
Голяма гръдна, коремна или неврохирургична интервенция, изискваща обща анестезия и продължаваща > 30 минути
Протезиране на тазобедрена или колянна става
Артроскопия на коляно
Фрактура на бедрената кост
Голяма травма
Отворена простатектомия
Травма на гръбначния мозък
Придобити: Медицински състояния (нехиругични)
Предшестващ венозен ТЕ
Напреднала възраст (>60 год.)
Малигнено заболяване
Застойна сърдечна недостатъчност
Мозъчно-съдов инцидент (инсулт)
Нефрозен синдром
Терапия с естрогени
Бременност и постпартален период
Затлъстяване
Продължителна имобилизация
Антифосфолипиден синдром
Лупусен антикоагулант
Възпалително заболяване на червата
Пароксизмална нощна хемоглобинурия
Синдром на Бехчет
Вродени тромбофилни състояния
Protein C дефицит
Protein S дефицит
Антитромбин III дефицит
Фактор V Leiden мутация
Протромбин 20210 G → A вариации
Хиперхомоцистеинемия
Дисфибриногенемия
Фамилен дефицит на плазминоген
Клиничен скриниг за наследствена тромбофилия
БТЕ или ДВТ в млада възраст (< 45 год)
идиопатичен БТЕ
рецидивиращ БТЕ
тромбоза на необичайно място (мезентериална/церебрална вена)
фамилна анамнеза за ВТЕ или наследствена тромбофилия
синтром-индуцирани кожни некрози
рецидив на тромбозата, независимо от адекватната антикоагулация
Патофизиология
Проявите на патологичния процес са зависими от:
1) локализацията на оклузията;
2) наличие на съпътстващи заболявания, компрометиращи О2 доставка
Ефекти върху паренхима дистално от оклузията
1) белодробен инфаркт в 10-15 % – при нарушение в два от трите пътя за снабдяване с кислород на паренхима – белодробни артерии, бронхиални артерии, алвеоларен въздух
2) конгестивна ателектаза – хеморагия и оток
Плеврално ангажиране, плеврален излив
Патофизиологични ефекти на тромбемболията:
1) механична оклузия на съдовото русло
– създаване на алвеоларно мъртво пространство
– компенсаторна хипервентилация – ↓ СО2 –> вторична бронхоконстрикция
– ↑ белодробно съдово съпротивление, ↑ налягане в БА
– ДК стрес и ↓ на функцията (значение има състоянието на ДК преди инцидента)
– ↓ ЛК преднатоварване и ↓ АН (синкоп)
2) медиатори, освободени от тромбоцити и исхемични тъкани
– бронхоконстрикция на малки дихателни пътища
– вазоконстрикция и допълнително ↑ налягане в БА
– ↓ синтез на сърфактант –> ателектаза и оток
– дясно-ляв шънт -> хипоксемия
БТЕ
Клинична картина
„от напълно безсимптомно протичане до внезапна смърт“
Основни симптоми:
Диспнея – 80 %
Плеврална болка – 45 %
Синкоп – 25 %
Ретрострернална болка/тежест – 16 %
Хемоптизис – 10 %
Представят се на фона на налични рискови фактори
Основни белези:
Тахипнея > 20/мин – 70 %
Тахикардия > 100/мин – 25-30 %
Цианоза – 11-16 %
Белези на венозната тромбоза – напрежение, промяна в обиколката, палпиране на уплътнен болезнен съд, затопляне на крайника – 15 %
Неспецифична и вариабилна аускултаторна белодробна находка – норма, локален бронхоспазъм, ограничени влажни хрипове, плеврално триене.
Физикални феномени на ДК обременяване – усилен Р2, Т3 или Т4 галоп, разширени шийни вени, хепатомегалия
Класификация
По тежест
тромботичен товар, степен на обтурация на белодробното русло
Масивен БТЕ
При обструкция на >50% от съдовото русло на белодробната артерия. Кл. картина е с прояви на шок и/или хипотония (САН <90mmHg или внезапен спад в налягането с 40 mmHg за повече от 15 мин. , при липса на новопоявила се аритмия, хиповолемия или сепсис.
Субмасивен БТЕ
Това са пациенти с прояви на немасивен БТЕ, при които са налице ЕхоКГ или
КТ данни за ДК обременяване – дяснокамерна хипокинезия и/или дилатация
Немасивен БТЕ
При обтурация <50% пулмоналното съдово русло.
Протича главно с респираторни симптоми, без промяна в АН
По начин на протичане
1) Остър
2) Хронично рецидивиращ
БТЕ
Диагностична оценка
Базира се на точкови скали с вероятностен характер – Wells, Geneva, Pisa
Wells score– клиничен модел за предсказване на вероятността от БТЕ преди провеждане на други изследвания
Wells score
Клинични белези и симптоми на ДВТ – 3,0
Алтернативната диагноза е по-малко вероятна – 3,0
Сърдечна честота > 100 удара/минута – 1,5
Имобилизация или хирургия в предходни 4 седмици – 1,5
Предшестваща ДВТ или БТЕ – 1,5
Хемоптиза – 1,0
Малигнено заболяване (по време на терапия; лекувано в последните 6 мес, или палиативно) – 1,0
Оценка на вероятността:
< 2 точки – ниска вероятност
2 – 6 точки – умерена вероятност
> 6 точки – висока вероятност
Лабораторни показатели
D–dimer
директен показател за фибринолиза и индиректен за тромбообразуване
1) Много висока негативна предиктивна стойност.
2) Нормални стойности изключват БТЕ при пациенти с ниска и умерена вероятност
3) Не е необходимо изследване при пациенти с висока вероятност
4) Възрастово адаптиране – за лицата над 50 г.
Сърдечни биомаркери
– тропонини T и I – показатали за миокардна некроза (вкл. микронекрози)
– натриуретичният пептид BNP и неговия прохормон – NT-proBNP
Това не са диагностични, а прогностични показатели в острата фаза. Повишаването им е свързано с до 10 пъти по-висок риск от кардиогенен шок и смърт.
Кръвно газов анализ
хипоксемия, хипокапния и респираторна алкалоза в до 80 % от случаите
Апаратни изследвания
ЕКГ
ЕКГ промените зависят от степента на ангажиране на съдовото русло и сърдечния статус
Синусова тахикардия
По-рядко пристъпи на ПМ и ПТ
Новопоявил се ДББ с ST елевация във V1
Нововъзникнало дясно отклонение в електрическата ос >+90 градуса
т. нар. SIQIIITIII – синдром (S>1,5 mm; Q в III и aVF, но не и във II; отр. Т-вълна)
Негативни Т-вълни V1-V4
EКГ промените не са специфични за БТЕ
Нормална ЕКГ не изключва БТЕ, вкл. и масивни форми
Ехокардиография (ЕхоКГ)
– Установяване на: директен образ на тромботична материя в ДК кухини, ствол или главен клон на БА, повишени ДК обем или теледиастолен размер, увеличено съотношение ДК/ЛК площ, наличие на хипо- или акинетични зони в ДК свободна стена при запазено движение на апекса, време до достигане на пикова скорост на кръвотока, скорост на трикуспидалната регургитация, инспираторен колапс на вена кава инфериор.
– При клиничен риск, индицира приложението на последващо образно изследване за доказване на БТЕ
– При нестабилен пациент и определени ЕхоКГ данни е оправдано стартиране на лечението
– Подпомага ДД
– Заедно със сърдечните биомаркери служи като прогностичен метод
Доплерова ултрасонография на долни крайници
Допълнителен метод за установяване източник на емболията.
Образни методи
Диагностични за БТЕ методи
Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия
Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия на белите дробове (V/Q scan) – нормалната находка отхвърля БТЕ.
Нормална, недиагностична и доказан БТЕ (поне сегментен перфузионен дефект без вентилационен)
Контрастна КТ ангиография на белите дробове
Контрастна КТ ангиография на белите дробове – директно визуализиращ метод, до 95 % чувствителност и специфичност при детекция на тромби в главни и лобарни артерии.
Пулмонална ангиография
Пулмонална ангиография – при пациенти с компрометиран кардиопулмонален резерв, висока клинична вероятност и негативен КТ скан, все още има място
Рентгенография
задължително изследване, но липсват патогномонични белези.
1) Различни по форма малки инфилтративни засенчвания с или без малки плеврални изливи, рядко типичната триъгълна сянка с връх към хилуса и основа към плеврата (на профилна графия);
Humpton’s hump
2) т. нар. негативни белези: загуба на нормален съдов рисунък (Westermark’s sign); ателектази (често плоскостни); висок стоеж на диафрагмата
3) Разширяване сянката на БА в хилуса
4) “Ампутация” на сянката на клон на БА
Нормална рентенография не изключва БТЕ
БТЕ
Лечение
Системен подход:
1) Ранна диагноза
2) Оценка на риска
3) Избор на лечение
4) Определяне на продължителността му
Цели на терапията:
1) Осигуряване на адекватна оксигенация
2) Хемодинамична подкрепа
3) Предпазване от разпространение на тромбозата и рецидивиращи емболииКогато се съмнявате за БТЕ, започнете емпирично лечение преди да сте доказали или отхвърлили диагнозата!
– Изключение може да бъде направено само за пациенти с ниска клинична вероятност и запазен кардиопулмонален резерв и висок риск от кървене
Поддържане на хемодинамиката и дишането
– Острата циркулаторна недостатъчност – водеща причина за смъртта на пациентите с остър масивен БТЕ и се дължи предимно на намалената напречна площ на белодробното съдово легло и наличното сърдечно или белодробно заболяване.
– Системната хипотензия или повишеното средно дяснокамерно налягане могат да намалят коронарното перфузионно налягане в ДК и кръвоснабдяването на миокарда.
– Голяма част от смъртните случаи вследствие масивен БТЕ възникват в рамките на часове след проявата на симптомите
Мониторирана кислородна терапия
Добутамин и допамин могат да се използват при пациенти с БТЕ , нисък сърдечен индекс и нормално кръвно налягане. В тези случаи се отчита сигнификатно нарастване на сърдечния индекс, без значима промяна в сърдечната честота, АН и средното белодробно артериално налягане.
Вазопресивни медикаменти могат да се използват при хипотензивните пациенти с БТЕ
Ползата от вливане на течности е противоречива и обемите не трябва да надхвърлят 500 ml.
Бърза оценка на риска от смърт и риска от кървене
А. Много висок при хипотензия или кардиогенен шок (около 5 % от случаите)
В. При пациенти със стабилна хемодинамика, прогнозата се базира на:
1) Клинична оценка – общо състояние, АН, СЧ, ДЧ, температура, пулс оксиметрия.
2) Физикални белези – шийни вени, систолен шум на ТИ, акцентуиран Р2.
3) ЕКГ – ДББ, SI QIII TIII, негативни Т във V1-V4
4) Сърдечни биомаркери – тропонин
5) ЕхоКГ – ДК хипокинезия
6) ангио КТ – ДК дилатация – диаметър > 90% от ЛК
Последните три белега са независими предиктори за смърт.
Тромболитична терапия
1. Всички хемодинамично нестабилни пациенти, при липса на абсолютни контраиндикации (1В)
2. Група от хемодинамично стабилни, но с наличие на висок риск за неблагоприятен изход и нисък риск от кървене. (2В)
3. При останалата по-голяма група от пациенти, не се препоръчва тромболитична терапия (1В)
4. Предимство има приложението през периферен венозен съд, отколкото директно чрез катетър в БА (1В)
5. Препоръчват се краткотрайни (до 2 ч.) инфузии пред такива до 24 ч. (1В)
Противопоказания за тромболитична терапия
Абсолютни:
• активно кървене от вътрешните органи
• мозъчно-съдова хеморагия
Относителни:
• големи хирургични интервенции, органна биопсия или пункция на некомпресивен съд през последните 10 дни
• мозъчен инсулт през последните 2 месеца
• мозъчна неоплазма
• кървене от гастроинтестиналния тракт през последните 10 дни
• остър панкреатит
• сериозна травма през последните 15 дни
• неврохирургична или офталмологична интервенция през последния 1 месец
• неконтролирана тежка АХ (>180/110mm/Hg)
• скорошна кардиопулмонална ресусцитация
• тромбоцитопения
• аортна дисекация
• бактериален ендокардит, перикардит
• бременност и до 1 месец след раждането
• хеморагична диабетна ретинопатия
• чернодробна дисфункция
• септичен тромбофлебит
• болни приемащи перорални антикоагуланти
медикаменти и дозови режими
– rtPA (Alteplase) – 100mg/2h i.v. инфузия (у нас)
– TNK, tPA, (Tenecteplase) – единичен i.v. болус, дозировка на кг т. т.
– Reteplase – 2 x 10 U i.v. болус през 10 min.
Последните два нямат показания у нас за БТЕ
Лечение на немасивната форма:
1) При всички пациенти с доказан БТЕ се препоръчва краткотрайно лечение със s.c. НМХ (нискомолекулен хепарин) (1А) или i.v. НФХ (нефракциониран хепарин) (1А) или s.c. мониториран или с фиксирана доза НМФ (1А) или s.c. фондапарин (1A)
2) При пациенти с високо клинично съмнение за БТЕ се препоръчва антикоагулантното лечение да започне преди да се получат резултатите от диагностичните тестове (1С)
3) При пациенти с остър БТЕ се препоръчва началното лечение с НМХ, НФХ или фондапарин да трае поне 5 дни и докато се постигнат нива на INR ≥ 2,0 в продължение на поне 24 ч. (1С)
4) При остър БТЕ се препоръчва лечението с антагонисти на витамин К (VKA) да започне още първия ден заедно с НМХ, НФХ или фондапарина (1А)
5) Ако е избран i.v. НФХ се препоръчва начален болус от 80 U/kg или 5000 U, след което продължителна инфузия в доза 18 U/kg/h или 1300 U/h с целево удължаване на APTT 1,5-2,5 пъти (1С)
6) При пациенти с немасивен БТЕ се препоръчва началното лечение с НМХ пред i.v. НФХ (1А). Не се мониторират нива на анти Xa активност
7) При пациенти с: масивен БТЕ; когато има сериозни съмнения относно ефективността на подкожната резорбция; тежка бъбречна недостатъчност и такива при които се прилага тромболиза – i.v. НФХ има предимство пред НМХ, s.c. НФХ и фондапарина (2С)
НМХ – препарати и дози:
– Nadroparin (Fraxiparin) – 2 x 0,1ml/10 kg дневно или Fraxiparin Forte 1 x 0,1ml/10 kg дневно
– Enoxaparin (Clexan) – 2 x 1 mg/kg или 1 х 1,5 mg/kg
Fondaparinux – селективен Xa инхибитор; 7,5 mg веднъж дневно
Други лечебни методи в острия стадий
Прилагат се само при пациенти с висок риск и противопоказания за тромболиза поради риск от кръвозлив.
1) Катетърна екстракция и фрагментиране на тромба
2) Интравенозен кава филтър – след редуциране на риска от кървене се преминава към стандартна антикоулантна терапия
3) Пулмонална емболектомия
Продължителна терапия
1) При пациенти с БТЕ следствие от обратими рискови фактори се препоръчва терапия за 3 месеца (1А)
2) При пациенти с идиопатичен БТЕ се препоръчва поне 3 месеца лечение, след което се прави оценка полза риск и при пациенти с нисък риск от кървене се препоръчва продължително лечение (6 мес) (1А)
3) При рецидив или персистиращи рискови фактори се обсъжда постоянно лечение
4) При пациенти с БТЕ и неоплазма се препоръчват НМХ за първите 3-6 месеца (1А), след което постоянно лечение с НМХ или VKA или докато се излекува неоплазмата (1С)
5) Дозата на VKA трябва да цели нива на INR 2,0-3,0 по време на цялото лечение (1A)
Медикамент – Acenocumarol – пълен антикоагулантен ефект след 72 ч. Мониториране на INR