ГНОЙНО-ВЪЗПАЛИТЕЛНИ БОЛЕСТИ НА БЕЛИЯ ДРОБ

Определение

Абнормно задебеляване на бронхиалната стена и дилатация на бронхите от голям и среден калибър, дължащо се на порочен кръг от трансмурални инфекции и възпаление с освобождаване на медиатори.




Етиология

Вродени

– Поликистичен бял дроб
– Агенезия на хрущяла
– IgA дефицит
– Хипогамаглобулинемия
– Цилиарни синдроми /Kartagener, PCD/
– Кистична фиброза
/CF, Муковисцидоза/
– α1 – антитрипсинов дефицит



Придобити

– Рекурентни инфекции (+/- синуит)
– Механична обструкция – тумор, чуждо тяло, външна компресия, стеноза
– Болести на горен ГИТ – ГЕРБ, дивертикул
– Грануломатози и възпалителни болести

Инфекциозни причинители

бактерии – B. pertusis, мукоидни S. pneumoniae, S. aureus,
K. pneumoniae, H.influenzae, P. aeruginosa

причинители на грануломатозно възпаление – M. tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC)

вируси – аденовируси, рубеола, HIV

гъби – Aspergilus fumigatus

Състояния, свързани с бронхиектазии

Инфертилитет – Kartagener, PCD
Възпалителни чревни болести – болест на Крон, ХУХК
Болести на съединителната тъкан – ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, СЛЕ
Малигнено заболяване
Дифузен панбронхиолит
α1-антитрипсинов дефицит
Живачно отравяне

Патоморфология

Локализирани – ограничени в даден сегмент, дял – механична обструкция, чуждо тяло, компресия, некротизираща пневмония

Дифузни – кистична фиброза, цилиопатии, грануломатози.

Цилиндрични – равномерно дилатирани по цялото протежение на бронхите, които се проследяват и периферно

Варикозни /фузиформени/ – неравномерно дилатирани, подобно на варикозните вени

Кистични /сакциформени/ – дилатирани периферни бронхи, подобно на балон

Патогенеза

нарушен мукоцилиарен клирънс – повишена секреция, променен състав, вторична цилиарна дискинезия → мукусни запушалки → обструкция → бактериална колонизация

– роля на бактериите – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa ↓ цилиарната ф-я; биофилми

Клинична картина

Основни симптоми

– хронична кашлица – 90%
– гнойна експекторация – 76%
– диспнея – 72%
– хемоптизи – 56 %
– рецидивиращ фебрилитет
– свирене в гърдите

Физикални белези

– разнокалибрени влажни хрипове – 70% най-често в основите
– сухи свиркащи и/или хъркащи хрипове < 50%
– барабанни пръсти – само 1-2 %

Бронхиектазии и белодробна функция

Обичайно лек до умерено изразен обструктивен вентилаторен дефект

Обем на експекторацията, колонизация с Pseudomonas, честота на екзацербациите и системно възпаление – фактори за загуба на белодробна функция

Клинична картина

Остра екзацербация

Нарастваща кашлица
Промяна в продукцията на храчките
Нарастваща диспнея
Повишена температура > 38°
Нарастващо хриптене
Умора, намален физически капацитет
Намалена белодробна функция
Рентгенови промени, съвместими с нов тласък на белодробния процес
Промяна в белодробната физикална находка

Лабораторни изследвания

Кръвни: С-реактивен протеин, левкоцити, ДКК

Имунологични: IgG, IgM, IgA, общ IgE, серология за Аspergillus, α1- антитрипсин

Микробиологични: храчка – натривка и посявка за бактерии, микобактерии и гъби

Специфични тестове за оценка на подлежащите причини и допринасящите състояния в зависимост от клиничните признаци

Спирометрия

Образна диагностика

Рентгенографията е често патологична, но нормална рентгенография не изключва бронхиектазии
HRCT (high-resolution computed tomography) – днес е “златен стандарт”
Специфични находки:
– диаметър на бронха > над 1,5 пъти от съответната белодробна артерия
– липса на нормалното стесняване на бронха по хода му
– проследяване на бронха и в най-външните 1-2 см от белодробните полета

Бронхиектазии
Бронхиектазии

Диагноза

Хронична или рецидивираща кашлица със слузно-гнойна експекторация
Специфична находка от HRCT

Диференциална диагноза

ХОББ – необичайни са рекурентните фебрилитети, хемоптизите и P. aeruginosa

Интерстициални фибрози, особено в
end-stage с бял дроб тип “пчелна пита”

Поведение и лечение

Разпознаването на подлежащата причина има значение!

Цели на лечението:

Лечение на остра екзацербация
Превенция на екзацербации
Бронхиален клирънс
Минимум симптоми и качество на живот
Съхраняване на белодробна функция
Физически толеранс
Липса на странични явления

Лечение на остра екзацербация

-Амбулаторни пациенти без чести екзацербации и позитивна микробиологична култура – флуорохинолон 7-10 дни

– Хоспитализирани пациенти – комбинация от два антипсевдомонасни агента i.v. с допълнителна терапия: инхалаторни бронходилататори, системни КС и подобряване на бронхиалния клирънс

Превенция на екзацербации

Продължителна употреба на антибиотик > 4 седмици се препоръчва при пациенти с чести рецидиви (>4-6/година) или демонстрират прогресиращ спад на белодробната функция:
Орални антибиотици 2-3 пъти дневно
Орални макролиди 3 пъти седмично
Аерозолни tobramycin, gentamycin, colistin, ceftazidime, aztreonam
Интравенозни антибиотици, 2-3 седмични курсове през 1-2 месеца

Бронхиален клирънс

Орален бромхексин
Макролиди
Небулизация с физиологичен серум 0,9 и 7 % или манитол
Инхалаторен fluticasone

Симптоми и качество на живот

При хемоптиза – емболизация и хирургична резекция
Инхалаторен fluticasone – подбрява диспнеята, продукцията на храчки, дните без кашлица, употребата на β2-агонисти и качествето на живот

Терапевтично поведение

Белодробна функция
Бронходилататори
Макролиди

Физически толеранс
Белодробна рехабилитация, тренинг на инспираторната мускулатура

Белодробен абсцес

Определение

Ограничено гнойно възпаление в белия дроб, характеризиращо се с некроза на белодробната тъкан. 

БЕЛОДРОБЕН АБСЦЕС
РИСКОВИ ФАКТОРИ

Мъжки пол (2:1)
Имунокомпрометирани
Аспирация
Пневмония (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae)
Бронхиална обструкция (ендобронхиална неоплазма при 10-20% от случаите)
Хематогенна разсейка на инфекция

Клинична картина

Кашлица
Фебрилитет
Гръдна болка
Нощно изпотяване
Загуба на тегло
Експекторация – гнойна, често примесена с кръв
Анемия и хипопротеинемия при хроничен абсцес

БЕЛОДРОБЕН АБСЦЕС
ДИАГНОЗА

Белодробен Абсцес
Белодробен Абсцес

Образни изследвания
Рентгенография
КТ – диференцира паренхимен абсцес от емпием
Диференциолна диагноза
Неоплазма
Белодробен васкулит
Белодробна инфекция
Була или киста
Ревматоиден нодул
Пневмокониоза

Диагноза

Белодробен Абсцес
Белодробен Абсцес

Микробиология
Полимикробна флора > 50%
Анаероби – 30-50% (Fusobacterium, Prevotella sp., Peptostreptococcus sp.)
Аероби (Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus)
Гъби, микобактерии, Nocardia, Amoeba, Actinomycosis, Echinococcus

Бронхоскопия – при суспекция за неоплазма или чуждо тяло; посявката от БАЛ за антибиограма няма предимство пред емпиричното лечение
Перкутанна аспирациа под образен контрол – 80-90% доказва етиологичния причинител и води до промяна в терапията в над 47% от случаите. Обсъжда се след неуспех на емпиричното лечение.

ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ

Консервативно лечение – антибиотичен курс 4-6 седмици, комбинирани режими
При възрастни, имунокомпромитирани и пациенти с голям абсцес (>6cm) или бронхиална обструкция – по-често инвазивна интервенция
Перкутанен дренаж – 2 седмици след неуспех на антибиотичното лечение под образен контрол. Усложнения – бронхоплеврална фистула, хемоторакс и емпием
Хирургия – обсъжда се при суспекции за малигнена обструкция или животозастрашаващи усложнения като персистираща хемоптиза, бронхоплеврална фистула или емпием.
Прогнозасмъртност ≈ 10%; при възрастни или имунокомпрометирани и тези с голям абсцес >6 cm, малигнитет, малнутриция или забавени диагноза и лечение изходът е относително лош.

Вътрешни Болести