ГНОЙНО-ВЪЗПАЛИТЕЛНИ БОЛЕСТИ НА БЕЛИЯ ДРОБ
Определение
Абнормно задебеляване на бронхиалната стена и дилатация на бронхите от голям и среден калибър, дължащо се на порочен кръг от трансмурални инфекции и възпаление с освобождаване на медиатори.
Етиология
Вродени
– Поликистичен бял дроб
– Агенезия на хрущяла
– IgA дефицит
– Хипогамаглобулинемия
– Цилиарни синдроми /Kartagener, PCD/
– Кистична фиброза
/CF, Муковисцидоза/
– α1 – антитрипсинов дефицит
Придобити
– Рекурентни инфекции (+/- синуит)
– Механична обструкция – тумор, чуждо тяло, външна компресия, стеноза
– Болести на горен ГИТ – ГЕРБ, дивертикул
– Грануломатози и възпалителни болести
Инфекциозни причинители
– бактерии – B. pertusis, мукоидни S. pneumoniae, S. aureus,
K. pneumoniae, H.influenzae, P. aeruginosa
– причинители на грануломатозно възпаление – M. tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC)
– вируси – аденовируси, рубеола, HIV
– гъби – Aspergilus fumigatus
Състояния, свързани с бронхиектазии
Инфертилитет – Kartagener, PCD
Възпалителни чревни болести – болест на Крон, ХУХК
Болести на съединителната тъкан – ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, СЛЕ
Малигнено заболяване
Дифузен панбронхиолит
α1-антитрипсинов дефицит
Живачно отравяне
Патоморфология
Локализирани – ограничени в даден сегмент, дял – механична обструкция, чуждо тяло, компресия, некротизираща пневмония
Дифузни – кистична фиброза, цилиопатии, грануломатози.
Цилиндрични – равномерно дилатирани по цялото протежение на бронхите, които се проследяват и периферно
Варикозни /фузиформени/ – неравномерно дилатирани, подобно на варикозните вени
Кистични /сакциформени/ – дилатирани периферни бронхи, подобно на балон
Патогенеза
нарушен мукоцилиарен клирънс – повишена секреция, променен състав, вторична цилиарна дискинезия → мукусни запушалки → обструкция → бактериална колонизация
– роля на бактериите – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa ↓ цилиарната ф-я; биофилми
Клинична картина
Основни симптоми
– хронична кашлица – 90%
– гнойна експекторация – 76%
– диспнея – 72%
– хемоптизи – 56 %
– рецидивиращ фебрилитет
– свирене в гърдите
Физикални белези
– разнокалибрени влажни хрипове – 70% най-често в основите
– сухи свиркащи и/или хъркащи хрипове < 50%
– барабанни пръсти – само 1-2 %
Бронхиектазии и белодробна функция
Обичайно лек до умерено изразен обструктивен вентилаторен дефект
Обем на експекторацията, колонизация с Pseudomonas, честота на екзацербациите и системно възпаление – фактори за загуба на белодробна функция
Клинична картина
Остра екзацербация
Нарастваща кашлица
Промяна в продукцията на храчките
Нарастваща диспнея
Повишена температура > 38°
Нарастващо хриптене
Умора, намален физически капацитет
Намалена белодробна функция
Рентгенови промени, съвместими с нов тласък на белодробния процес
Промяна в белодробната физикална находка
Лабораторни изследвания
Кръвни: С-реактивен протеин, левкоцити, ДКК
Имунологични: IgG, IgM, IgA, общ IgE, серология за Аspergillus, α1- антитрипсин
Микробиологични: храчка – натривка и посявка за бактерии, микобактерии и гъби
Специфични тестове за оценка на подлежащите причини и допринасящите състояния в зависимост от клиничните признаци
Спирометрия
Образна диагностика
Рентгенографията е често патологична, но нормална рентгенография не изключва бронхиектазии
HRCT (high-resolution computed tomography) – днес е “златен стандарт”
Специфични находки:
– диаметър на бронха > над 1,5 пъти от съответната белодробна артерия
– липса на нормалното стесняване на бронха по хода му
– проследяване на бронха и в най-външните 1-2 см от белодробните полета
Диагноза
Хронична или рецидивираща кашлица със слузно-гнойна експекторация
Специфична находка от HRCT
Диференциална диагноза
ХОББ – необичайни са рекурентните фебрилитети, хемоптизите и P. aeruginosa
Интерстициални фибрози, особено в
end-stage с бял дроб тип “пчелна пита”
Поведение и лечение
Разпознаването на подлежащата причина има значение!
Цели на лечението:
Лечение на остра екзацербация
Превенция на екзацербации
Бронхиален клирънс
Минимум симптоми и качество на живот
Съхраняване на белодробна функция
Физически толеранс
Липса на странични явления
Лечение на остра екзацербация
-Амбулаторни пациенти без чести екзацербации и позитивна микробиологична култура – флуорохинолон 7-10 дни
– Хоспитализирани пациенти – комбинация от два антипсевдомонасни агента i.v. с допълнителна терапия: инхалаторни бронходилататори, системни КС и подобряване на бронхиалния клирънс
Превенция на екзацербации
Продължителна употреба на антибиотик > 4 седмици се препоръчва при пациенти с чести рецидиви (>4-6/година) или демонстрират прогресиращ спад на белодробната функция:
Орални антибиотици 2-3 пъти дневно
Орални макролиди 3 пъти седмично
Аерозолни tobramycin, gentamycin, colistin, ceftazidime, aztreonam
Интравенозни антибиотици, 2-3 седмични курсове през 1-2 месеца
Бронхиален клирънс
Орален бромхексин
Макролиди
Небулизация с физиологичен серум 0,9 и 7 % или манитол
Инхалаторен fluticasone
Симптоми и качество на живот
При хемоптиза – емболизация и хирургична резекция
Инхалаторен fluticasone – подбрява диспнеята, продукцията на храчки, дните без кашлица, употребата на β2-агонисти и качествето на живот
Терапевтично поведение
Белодробна функция
Бронходилататори
Макролиди
Физически толеранс
Белодробна рехабилитация, тренинг на инспираторната мускулатура
Белодробен абсцес
Определение
Ограничено гнойно възпаление в белия дроб, характеризиращо се с некроза на белодробната тъкан.
БЕЛОДРОБЕН АБСЦЕС
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Мъжки пол (2:1)
Имунокомпрометирани
Аспирация
Пневмония (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae)
Бронхиална обструкция (ендобронхиална неоплазма при 10-20% от случаите)
Хематогенна разсейка на инфекция
Клинична картина
Кашлица
Фебрилитет
Гръдна болка
Нощно изпотяване
Загуба на тегло
Експекторация – гнойна, често примесена с кръв
Анемия и хипопротеинемия при хроничен абсцес
БЕЛОДРОБЕН АБСЦЕС
ДИАГНОЗА
Образни изследвания
Рентгенография
КТ – диференцира паренхимен абсцес от емпием
Диференциолна диагноза
Неоплазма
Белодробен васкулит
Белодробна инфекция
Була или киста
Ревматоиден нодул
Пневмокониоза
Диагноза
Микробиология
Полимикробна флора > 50%
Анаероби – 30-50% (Fusobacterium, Prevotella sp., Peptostreptococcus sp.)
Аероби (Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus)
Гъби, микобактерии, Nocardia, Amoeba, Actinomycosis, Echinococcus
Бронхоскопия – при суспекция за неоплазма или чуждо тяло; посявката от БАЛ за антибиограма няма предимство пред емпиричното лечение
Перкутанна аспирациа под образен контрол – 80-90% доказва етиологичния причинител и води до промяна в терапията в над 47% от случаите. Обсъжда се след неуспех на емпиричното лечение.
ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ
Консервативно лечение – антибиотичен курс 4-6 седмици, комбинирани режими
При възрастни, имунокомпромитирани и пациенти с голям абсцес (>6cm) или бронхиална обструкция – по-често инвазивна интервенция
Перкутанен дренаж – 2 седмици след неуспех на антибиотичното лечение под образен контрол. Усложнения – бронхоплеврална фистула, хемоторакс и емпием
Хирургия – обсъжда се при суспекции за малигнена обструкция или животозастрашаващи усложнения като персистираща хемоптиза, бронхоплеврална фистула или емпием.
Прогноза – смъртност ≈ 10%; при възрастни или имунокомпрометирани и тези с голям абсцес >6 cm, малигнитет, малнутриция или забавени диагноза и лечение изходът е относително лош.