Остър токсичен хепатит

Фалоидно отравяне

Измененията в черния дроб, които се причиняват от хепатотоксични (токсични за черния дроб) вещества, се наричат остри токсични хепатити.

Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит може да стане при въздействие на редица промишлени или селскостопански отрови. Освен това редица вещества, между които на първо място стои етиловият алкохол, водят до токсични увреждания на този орган. Тук трябва да се посочат отравянията с гъби и хроничната употреба на най-различни медикаменти.



Чернодробните токсини имат различен произход

  1. Медикаменти. От голяма доза  лекарството настъпва токсично увреждане на черния дроб и развитие на остър токсичен хепатит лекарство. Тези лекарства са:

-антивирусни (интерферони, амантадин);
-сулфонамидите, (бисептол);
-антипиретици (парацетамол, аспирин);
-антиконвулсанти (фенобарбитал, и др.).

  1. Индустриални отрови навлизат в организма чрез вдишване или през кожата. Те включват:

-фосфор (фосфатни торове)
-арсен;
-пестициди;
-алдехиди (използвани в промишлеността при получаването на оцетна киселина);
-хлорирани въглеводороди-;
-инсектициди;
-феноли.

  1. Прекомерната консумация на алкохолни напитки, особено с лошо качество
  2. Растителни токсини (отровни гъби).

Хепатотоксичните медикаменти и вещества имат различен механизъм на действие

Увреждане на хепатоцитите (с покачване на на АЛАТ)

парацетамол,алопуринол,амиодарон,антиретровирусни препарати,изониазид,кетоконазол,лизиноприл,лорсартан,метотрексат,НСПВ,омепразол,пиразинамид,рифампицин,статини,тетрациклини,валпроат.

Увреждане на жлъчните пътища(с покачване на билирубин  и алкална фосфатаза)

амоксиклав,анаболни стероиди,хлорпромазин,клопидогрел,орални противозачатъчни,еритромицин,естрогени,фенотиазини,трициклични антидепресанти

Смесени увреждания (с покачване на АЛАТ и алкална фосфатаза)

амитриптилин,азатиоприн,каптоприл,карбамазепин,клиндамицин,еналаприл,фенитоин,сулфонамиди,клотримазол,верапамил)

Биотрансформацията на лекарствените средства и химикалите се осъществява на два етапа:

1.Окисление с помощта на моноосидазната система цитохром Р450,която може да бъде стимулирана от някои вещества(ензимна индукция).Други вещества инхибират ензимната система.

2.Конюгиране на метаболитите, например към глюкоронова киселина с помощта на глюкоронилтрансферазата.

При отделни вещества биотрансформацията може да доведе до образуването и на токсични междинни продукти(напр.при терахлоровъглерод се образува токсичния радикал ССl3) В случай на реакции на свръхчувствителност се приема , че медикаментът или неговият метаболит се свързват с мембраната на чернодробната клетка под формата на хаптени и по такъв начин се образува неоантиген , който отключва образуването на авто-АТ.

Клинична картина на токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит

При токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит обикновено има скрит латентен период от няколко часа до 1-2 дни от момента на интоксикацията до първите прояви на заболяването. При хронична интоксикация клиничната изява настъпва постепенно. Много често клиничната картина е изградена от съчетанието на признаци на обща интоксикация и органни увреждания както на черния дроб, така и на бъбреците, централната нервна система и др.

Болните се оплакват от обща слабост, висока температура, втрисане, гадене, повръщане, главоболие, тежест или по-силно изразена тъпа болка в епигастриума и дясното подребрие, поява на жълтеница с различна интензивност, увеличаване на черния дроб. При по-тежки форми размерите на черния дроб се намаляват бързо, органът добива тестовата консистенция, болните стават сънливи и унесени, жълтеницата нараства бързо и се развива клиничната картина на чернодробна кома.

Лабораторно се откриват изменения на същите тестове както при острия вирусен хепатит. От съществено значение е високата активност на трансаминазите, хипербилирубинемията (повишаване на билирубина в кръвта) с уробилинурия (увеличаване на уробилиногена в урината), които са от значение и за диагнозата.



Диагноза на токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит

Диагнозата се подпомага от установяването на връзката с един или друг токсичен агент или медикамент, предизвикал болестното състояние. От съществено значение е щателно събраната анамнеза, биохимичните изследвания и динамичния ход на заболяването.

В диференциално диагностично отношение трябва да се има пред вид на първо място остър вирусен хепатит, други остри хепатити от инфекциозен характер (лептоспироза, инфекциозна лимфомононуклеоза и др.), а при синдром на холостаза – всички заболявания, протичащи с такава клиника (холедохолитиаза, рак на панкреаса или на жлъчните пътища и др.).

Лечение на токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит

Лечението се провежда с режим на легло и диета. При отравяне с промишлени или селскостопански отрови се прави опит за своевременна евакуация на отровата и дезинтоксикация чрез специфични антидоти. Хепатопротективното лечение включва всички реанимационни средства – прилагат се водно солеви и глюкозни разтвори, витамини, хепатопротектори, антиоксиданти.

Профилактиката се свежда до организиране на мероприятия, недопускащи интоксикации с вещества от промишлен и селскостопански характер. Редовен ежегоден профилактичен преглед на работещите в условия на такава интоксикация. Здравна просвета на населението и ограничаване употребата на непроверени гъби и медикаменти, които не са предписани от лекар. При хронично медикаментозно лечение следва да се контролира чернодробната функция чрез изследване на трансаминазите в серума. Забранява се консумацията на алкохол.

Прогнозата на острите токсични хепатити е сериозна. В сравнение с острия вирусен хепатит смъртността през острия стадий е по-висока. Трудоспособността е ограничена.

Фалоидно отравяне

Причини

Причинява се от фалоидните гъби: зелена мухоморка (Amanita phalloides), бяла мухоморка (Amanita phalloides var. verna) и леплива бяла мухоморка (Amanita virosa). Тези гъби растат из горите, особено сред иглолистните, от юни до октомври. Шапчицата на зелената мухоморка отначало е камбановидна, а след отварянето й става почти равна, със зеленикава до кафявозеленикава повърхност. При бялата мухоморка шапчицата е бяла. Плочките на всички фалоидни гъби са чисто бели. Пънчето им също е бяло, задебелено към основата, с характерно пръстенче.

Патогенеза

Фалоидните гъби съдържат следните токсини:
– фалин – термолабилен токсин, който причинява хемолиза при консумация на сурови гъби.
– термостабилни токсини от групата на фалоидина и на аманитина (α-аманитин, β-аманитин, γ-аманитин). Те потискат продукцията на АТФ в чернодробните клетки и по-слабо в клетките на други органи (миокард, бъбреци, главен мозък). Тези токсини са термостабилни, така че гъбите са отровни и след термична обработка.

Патоанатомия

Установява се тежка мастна дистрофия на черния дроб, по-слабо изразена в бъбреците и миокарда. Има хеморагични участъци и увеличена секреция по лигавиците на храносмилателния тракт.

Клиника

Първите прояви възникват средно 12-16 часа след консумацията на отровните гъби – налице е дълъг латентен период. Различават се три стадия:

1. Гастро-интестинален стадий – започва с повръщане и коремни болки. Появява се диария, която за кратко време довежда до тежка дехидратация и шок. Този стадий продължава 2-3 дни.

2. Хепатален стадий – черният дроб се увеличава, става болезнен при палпация, появява се жълтеница и кафеникаво оцветяване на урината поради наличието на жлъчни пигменти. Често се откриват данни за бъбречно увреждане -олигурия с протеинурия. ЕКГ също показва промени.
При неблагоприятно развитие постепенно настъпват прояви на остра чернодробна недостатъчност – кръвоизливи следствие хеморагична диатеза, помрачаване на съзнанието, делир, гърчове и кома.

3. Възстановителен стадий – той е продължителен. Чернодробните прояви преминават за 2-3 седмици.

Лабораторни изследвания

В кръвта се установяват: високи стойности на трансаминазите, повишен директен билирубин, хипергликемия, умерено увеличение на уреята, амоняка и креатинина. Протромбиновото време се понижава.

Диагноза

Поставя се по данни за консумация на гъби, по продължителния латентен период, по клиничните прояви. От значение е и едновременното заболяване на няколко членове на едно семейство. Гъбните отравяния имат характерен сезон – лято-есен.

Диференциална диагноза

Прави се с бактериални гастроентероколити, с хепатити.

Лечение

Извършва се стомашна промивка с вода и медицински въглен, след което се прилага очистително средство. Ако обаче вече е налице диария, очистителното не се прилага.
Депурационните методи са ефикасни през първия стадий. Може да се извърши хемодиализа, хемоперфузия, плазмофереза. Ако са изминали повече от 48h от консумацията малко може да се разчита на депурацията.

Важно значение има навременното започване на инфузионна терапия. Вливат се водно-солеви и глюкозни разтвори, аминокиселинни разтвори. Прилага се натриев бикарбонат за борба с ацидозата, кортикостероиди за борба с шока.

Препарата Silibenin се използва като антидот с много добър ефект. Смята се, че пеницилинът има защитна роля за черния дроб. Прилагат се и витамини – С, В1, В12, К1.

За потискане образуването на амоняк в червата се дават перорално мощни нерезорбиращи се антибиотици.

Прогноза

При много от болните прогнозата е неблагоприятна. Смъртността е висока – между 40 и 60%.

Обратно към Вътрешни болести

Съдържание

Специални благодарности на д-р Георгиева