ПЛАЗМОКЛЕТЪЧНИ НЕОПЛАЗИИ

МНОЖЕСТВЕН
МИЕЛОМ
(болест на Rustizki Kahler)

 

МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ – ДЕФИНИЦИЯ

  • Множественият миелом (ММ) е моноклонална В-клетъчна неоплазия, произхождаща от късния стадий на диференцираната В-клетка, със сходни характеристики на имуноглобулин-секретиращите плазматични клетки.

Характерна черта на ММ е натрупването на плазматични клетки с нисък пролиферативен индекс и продължителен живот в костния мозък, в тесен контакт със стромалните клетки.



МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ- ИСТОРИЯ

  • ММ е описан през 1848 г. в Англия като заболяване, с меки и чупливи кости и клетки, образуващи антитела със злокачествен характер

Множественият миелом е инвалидизиращо злокачествено заболяване, част от спектъра на заболявания, вариращи от моноклонална гамапатия на неизвестно значение (MGUS) до  плазмоклетъчната левкемия.

 ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ММ

  • Втора по честота хемопатия след НХЛ.
  • ММ – 1% от всички тумори и 2% от смъртността.
  • Засяга по-често мъжете, отколкото жените (3:2).
  • По-висока честота при афро-карибската група.
  • Средна възраст – 65 г.

Под 40 г. – само 3% от болните

МУЛТИПЛЕН МИЕЛОМ

Мултипленият миелом (ММ) е В-клетъчна неоплазия, засягаща имуноглобулин-продуциращите плазматични клетки и е втората най-често срещана малигнена хемопатия.

Заболяването е нелечимо и завършва фатално. Средната преживяемост не надвишава 4 години при конвенционално лечение: за напреднали стадии  на болестта – около 2 години.

ПАТОГЕНЕЗА НА МИЕЛОМА

Развитие на генетични аномалии присъщи за миеломните клетки води до взаимодействие на миеломните клетки с  костно-мозъчното микрообкръжение (стромални клетки и др.) чрез адхезионни молекули и секреция на цитокини

ПАТОГЕНЕЗА НА МИЕЛОМА

  • Костномозъчното микрообкръжение играе съществена роля в патогенезата на миелома.
  • Малигнените клетки, както и тяхното взаимодействие с микросредата, са еднакво важни в патогезата на ММ, включваща две важни области

C  Първата изисква многостъпален процес на трансформация, което води до последващо натрупване на първични Ig транслокации, хромозомна нестабилност, както и вторични транслокации.

C Втората област в патегенезата на ММ, която има влияние и значение върху лечението е взаимодействието между малигнените клетки и костномозъчното микрообкръжение.

ВИДОВЕ МИЕЛОМ

Асимптоматичен миелом (Smoldering Myeloma)

  • M-протеин в серума ≥ 30 g/l и/или >10% клонални плазматични клетки в костния мозък.
  • Липса на свързано с болестта засягане на органи или тъкани (включително и костни лезии) и симптоми.

Симптоматичен миелом

  • M-протеин в серума и/или урината.
  • Клонални плазматични клетки в костния мозък или плазмоцитом

Свързани със заболяването органни или тъканни увреждания (включително и костни лезии).

АНАМНЕЗАТА ПРИ МИЕЛОМ

  • Най-честите симптоми: болки по костите, патологични фрактури, слабост, анемия, инфекция (често пневмококова), хиперкалциемия, спинална компресия или бъбречна недостатъчност.
  • Все повече се идентифицират и асимптоматични пациенти чрез рутинни кръвни тестове, най-често във връзка с необикновено голямата разлика между общото количество на белтък и нивото на албумина.
  • Болка в костите: най-чест симптом, в около 70% от пациентите при диагностициране на болестта. Най-често засегната – лумбалната част на гръбначния стълб.
  • Патологични фрактури и костни лезии: наблюдават се в около 90%. От болните.

Компресия на гръбначния мозък: усложнение, в около 10-20% от пациентите, проявяващо се в различни периоди от протичане на заболяването.

КЛИНИЧНИ ИЗЯВИ НА МИЕЛОМА

  • Кървене: в резултат от тромбоцитопения. Рядко, моноклоналния протеин може да абсорбира фактори на кръвосъсирването и да доведе до кървене.
  • Хиперкалциемия: объркване, сънливост, болки в костите, запек, гадене, и жажда. Това усложнение може да се наблюдава в около 30% от пациентите.
  • За повечето солидни тумори, хиперкалциемия има лоша прогноза, но при мултипления миелом, тя не се отразява неблагоприятно върху хода на болестта.

Инфекция : увреденият хуморален имунитет и левкопенията може да доведат до инфекция. Най-честа е пневмококовата организми, но се наблюдават  Herpes Zoster и Haemophilus инфекции.

КЛИНИЧНИ ИЗЯВИ НА МИЕЛОМА

  • Хипервискозитет: епистаксисът, може да бъде симптом при голям обем на тумора. Голямото количество моноклонални протеини увеличава вискозитета на кръвта и води до усложнения (инсулт, миокардна исхемия или инфаркт).
  • Пациентите с хипервискозен синдром имат главоболие, сънливост, замъглено виждане. Това настъпва най-често, когато вискозитета на серума е 4 пъти по-голям от нормалния.
  • Неврологични симптоми: синдром на «карпалния тунел» е често усложнение на миелом. Менингит (особено от пневмококова или менингококова инфекция) е по-чест при пациенти с миелом. Някои периферни невропатии също се свързват с миелома.

Препоръчителни лабораторни тестове при съмнение за MM

  • Хемоглобин, левкоцити с диференциално броене, тромбоцити.
  • Креатинин, Ca2+, пикочна киселина, β2-микроглобулин, албумин
  • C-реактивен протеин, лактат дехидрогеназа (не са задължителни)
  • Серумна електрофореза с имунофиксация
  • Количествено определяне на имуноглобулините
  • Серумни леки вериги
  • Аспирация и биопсия на костния мозък
  • Изследване на урина
  • Електрофореза и имунофиксация на 24-часова урина
  • При възможност – цитогенетика, FISH на костен мозък.

Criteria for the Classification of MGUS, MM, and Related Disorders: A Report of the International Myeloma Working Group

MGUS

  • М-протеин в серума < 30 g/l.
  • В костния мозък: клон на плазматични клетки <10% и ниска инфилтрация при трепанобиопсия.
  • Липса на данни за други B-клетъчни пролиферативни заболявания.
  • Липса увреждане на органи и тъкани. Липса на костни лезии.

Myeloma-Related Organ or Tissue Impairment (End Organ Damage) due to the Plasma Cell Proliferative Process (“CRAB”)

  • (C) Повишени нива на серумния калций: > 0.25 mmol/l над горната референтна граница или > 2.75 mmol /
  • (R) Бъбречна недостатъчност: креатинин > 173 mmol/l.
  • (A) Анемия: Нв 20 g/l под долна референтна граница или Hb<100g/l.
  • (B) Костните лезии: литични лезии или остеопороза с фрактури и компресия (MRI или CT)
  • Други: симптоматичен хипервискозитет, амилоидоза, повтарящи се бактериални инфекции (> 2 епизода в рамките на 12 мес.)

ЦИТОГЕНЕТИКА ПРИ МИЕЛОМА

  • Генетичният анализ на малигнените плазматични клетки от костния мозък осигурява важна прогностична информация при миелома.
  • FISH анализът е насочени към най-често срещаните при миелома генни мутации, като монозомия или del(13q), del(17p), t(4, 14), t(11, 14) и t(14, 16) [NCCN 2010]
  • Имунохистохимично оцветяване на проби от костен мозък при поставянето на диагнозата може да бъде използвано за определяне на специфични протеини (фибробласти рецептор растежен фактор 3, cyclin D1, P-53), заедно с изследване на генетичните аномалии.
  • Hyperdiploidy е свързана с благоприятна прогноза, на t(11, 14) с междинна прогноза и hypodiploidy като t(4, 14), t (14, 16), t(14, 20) del(17p) – с лоша прогноза [Stewart 2007; Yeung 2008 г.; Gertz 2005 г.; Cang 2005].
  • Делецията на 13 хромозома при миелом е свързана с лоша прогноза [Avet Loiseau 2007; Stewart 2007 г.] и е особено важно при използването на Bortezomib-базирани режими [Jagannath 2007, Sagaster 2007].

МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ: ВИСОК РИСК

 Генетични фактори:

    • t(4;14) и t(14;16)
    • del(13q) и del(17p)
    • Хиподиплоидия
  • Други фактори:
    • Възраст над 75 години
    • Повишено ниво на β2-микроглобулин
    • Висок PCLI (plasma cell labeling index)
    • Повишено ниво на креатинина
    • Повишено ниво на LDH
    • Повишено ниво на CRP
    • Наличие на плазмоцити в периферната кръв
    • Плазмобластна морфология
    • Профил на генна експресия

Общи принципи на лечение и критерии за отговор

  • Пациенти с MGUS, тлеещ ММ и асимптоматичен ранен стадий на ММ може да останат само под наблюдение. Няма доказателства, че ранната системна терапия е от полза в начални стадии на болеста.
  • Бифосфонати могат да се използват, особено за пациенти с тлеещ или безсимптомна болест в ранна фаза, които имат леки костни промени или намалена костната плътност.
  • При симптоматичен миелом детерминанта на начално лечение е оценка възможността за трансплантация на автоложни ХСК.
  • Автоложната трансплантация с ХСК е ограничена за възраст 65 год, като се оценяват съпътстващите заболявания и хода на миелома.

Общи принципи на лечение и критерии за отговор

  • Пациенти, които не са показани за автоложна трансплантация с ХСК обикновено получават схеми от комбиниране на нови лекарства с конвенционални средства, като кортикостероиди и алкилиращи агенти.
  • Пациентите, отговарящи на условията за автоложна трансплантация с ХСК получават индукционна терапия с неалкилиращ режим, тъй като алкилиращите агенти (като мелфалан) могат да нарушат събиране на стволови клетки.
  • Нива на моноклоналните протеини (М-протеин) в серума и/или урината, преди и след лечението, са основа за оценка на терапевтичния отговор.
  • Най-често използваните критерии за отговор са разработените от Европейската група за трансплантацията на костен мозък [Blade 1998], известни още като EBMT критерии, както и по-новите критерии на Международната Миеломна Работната група [Durie 2006].

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ММ

А. ГОЛЕМИ КРИТЕРИИ:

  1. Плазмоцитом при тъканна биопсия.
  2. Плазматични клетки в костния мозък > 30%
  3. Моноклонален M-градиент на електрофореза:

IgG > 3,5g/dl, IgA > 2g/dl,

light chain > 1g/dl в 24 ч. урина

Б. МАЛКИ КРИТЕРИИ:

  1. Плазматични клетки в костния мозък – 10-30%
  2. М-градиент но по-нисък от гореспоменатия
  3. Литични костни лезии
  4. Нормален IgM < 50mg, IgA < 100mg, IgG < 600mg/dl

КРИТЕРИИ ЗА ДЕФИНИРАНЕ НА ММ  International Myeloma Foundation (IMF)

Моноклонални плазматични клетки в костния мозък  ³ 10% и/или биопсично потвърден плазмоцитом.

Доказан моноклонален протеин в серума и/или урината. При негова липса (несекреторна болест) е необходимо наличие на 30% моноклонални плазматични клетки в костния  мозък и/или биопсично потвърден плазмоцитом.

Свързани с миелома дисфункции на органи (една или повече от категориите CRAB):

C – повишаване на калция (серумен Са > 10.5 mg/l или над горните нормални стойности);

R – бъбречна недостатъчност (серумен креатинин > 2 mg/dL);

A – анемия (хемоглобин < 100 g/l);

B – костна болест или остеопороза (ако е доказан солитарен, потвърден с биопсия

плазмоцитом или остоепороза самостоятелно, без фрактури) са единствените

дефиниращи критерии, когато обаче в костния мозък е необходимо установяване на

инфилтрация с 30% плазматични клетки

International Myeloma Working Group (IMWG) Uniform Response Criteria for Multiple Myeloma

  • Нови критерии за отговор (спрямо EBMT/IBMTR критериите)

– Дават по-точна дефиниция на CR

– Добавяне на “stringent CR” и “VGPR”

– Премахване на “minor” критерия; въвеждане на изследване за свободни леки вериги в серума (FLC assay) за оцека на пациентите с олиго-секретиращ или несекретиращ множествен миелом

  • “Clinical relapse” като възможна категория
  • “Relapse from CR” се отнася само за DFS; използват прогресията на заболяването за изчисляване на TTP и PFS при пациентите с CR
  • Отстранява се необходимостта за потвърждаване на отговора в разстояние от 6 седмици
  • Дефинира се “start time” за продължителност на отговора
  • Количественото определяне на имуноглобулиновите нива е позволено, ако М-протеинът не може да бъде определен
  • Изисква се поне PR за изпитвания на нови медикаменти

ДИАГНОСТИЧНИ ТЕСТОВЕ ЗА ММ

  • Стандартните диагностични тестове:

– рентгенови изследвания,

– измерване на М-протеина

– костно-мозъчна аспирация или биопсия

  • Допълнителни прогностични тестове:

– b2-микроглобулин,

– субтип на миелома,

– възраст и общо състояние (ECOG),

– наличието на цитогенетични аномалии (del 13)

ЛЕЧЕБНИ ПОДХОДИ ПРИ ММ

  1. Химиотерапия
  2. Високодозова химиотерапия с последваща трансплантация
  3. Лъчетерапия
  4. Поддържаща терапия (алфа интерферон, преднизон, имуномодулатори – Revlimid)
  5. Подпомагаща терапия:
  • Еритропоетин
  • Антибиотици
  • Бифосфонати
  • Лечение на болката
  • Растежни фактори
  • Лечебни тренировки и физиотерапия
  • Стабилизация/Корсет
  • Спешни грижи: хемодиализа, плазмафереза, хирургия
  1. Лечение на резистентен миелом.
  2. Нови лечебни подходи:
  • Thalidomide и аналози Revlimid/Actimid
  • Bortezomib (Velcade) – протеазомен инхибитор
  • Doxil – дългодействащ адриамицин
  • Trisenox (арсенов триоксид) – в клинични проучвания
  • Mini-allo (немиелоаблативна) трансплантация
  • Heat shock protein 90 инхибитори

СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА МИЕЛОМА С Bortezomib (Velcade®)

Структура и роля на протеазомите

  • Протеазомите играят съществена роля в разрушаването на белтъците в клетката.
  • Пътят на разграждане на белтъците играе ключова регулаторна роля в контрола на вътреклетъчните нива белтъците, включително и включените в контрола на клетъчния цикъл, клетъчните сигнали, активирането на транскрипцията и апоптозата.
  • Протеазомите се явяват ключови компоненти в различни биологични пътища, включително и тези свързани с развитието и прогресията на туморите.

BORTEZOMIB (VELCADE®)

Velcade® – 3,5 mg прах за разтваряне и инжекция. Всеки флакон съдържа 3.5 mg bortezomib. След разтваряне 1 ml разтвор съдържа 1 mg bortezomib. Velcade® е индициран за лечение на болни с прогресиращ, рецидивиращ или резистентен ММ, лекувани най-малко с 1 вид ХТ, които са прекарали или са неподходящи за трансплантация.

Препоръчваната начална доза на Velcade®  е 1.3 mg/m2 телесна повърхност два пъти седмично за две седмици  (дни 1, 4, 8 и 11), последвано от 10 дневен период на почивка (ден 12-21). Този 3 седмичен период представлява един лечебен цикъл. Най-малко 72 часа трябва да изминат между всяка последваща доза на Velcade®!

Препоръчва се за болните с постигнат пълен отговор да получат допълнително 2 цикъла на лечение. На отговорили пациенти, при които обаче не е получена пълна ремиrсия, се препоръчва лечението да продължи до общо 8 курса.

МИЕЛОМНА КОСТНА БОЛЕСТ

  • Мултипленият миелом е уникална форма на деструктивна костна болест (наблюдавана в повечето от пациентите).
  • Миеломната костна болест и туморния растеж са взаимнозависими.
  • Прогресивната костна деструкция е свързана с повечето важни и тежки клинични изяви:

– упорита и неподатлива костна болка

                        – спонтанни фрактури или такива при незначителна травма

                        – хиперкалциемия (с нейните придружаващи симптоми).

Степента на костната болест е един от важните фактори в прогнозата на болните с миелом.

МИЕЛОМНА КОСТНА БОЛЕСТ

Костните лезии може да се наблюдават:

Повечето пациенти имат дискретни миеломни костни лезии в областите на натрупване на миеломни клетки.

Понякога пациентите развиват единични костни лезии, които са свързани със солитарен плазмоцитом.

Някои пациенти имат дифузна костна загуба (остеопения), свързана с дисеминация на миеломните клетки в скелета.

Рядко пациентите имат увеличение във формирането на нова кост около миеломните клетки и рядко състояние, известно като остеосклеротичен миелом.

МИЕЛОМНА КОСТНА БОЛЕСТ – патофизиология

  • Остеолизата в миелома се дължи на увеличена активност на остеокластите, които притежават способността да резорбират минерализираната кост.
  • Това е единствения клетъчен механизъм на костна деструкция, ясно идентифициран при миелома.
  • Честотата на остеолитичната костна болест би могла да корелира с вида на инфилтрация на костния мозък от миеломните клетки (по-висока честота на литични лезии се наблюдава при дифузно и нодуларно засягане и по-рядко, при интерстициално).





Миеломната костна болест е свързана с множество цитокини, които имат отношение при резорбцията и формирането на костта:

Receptor Activator of NF–κB (RANK)

Macrophage Inflammatory Protein 1 alpha (MIP1α)

RANK Ligand (RANKL)

Osteoprotegerin (OPG)

Dkk1, IL-6, PTH–rP, and others.

  • In vivo биологичната активност на RANKL се блокира от Миеломните клетки стимулират остеокластогенезата чрез нарушаване на баланса между RANKL и неговия естествен инхибитор OPG.
  • Миеломните клетки чогат да увеличат RANKL и намалят продукцията на OPG чрез стромалните клетки. Балансът между разтворимата форма на RANKL и OPG играе важна роля в регулиране формирането на остеокласта и костната болест при миелома.
  • Промяната в съотношението RANKL/OPG с предимства на RANKL е отговорно за увеличеното формиране на остеокласти и засилена костна резорбция.

Образна диагностика при миелом

  • Препоръчват се ежегодни прегледи на скелета за монироране на костните лезии.
  • Конвенционалната рентгенография остава т.н. “златен стандарт”, КАТ (с контраст) е по-чувствителен метод.
  • Спешен ЯМР (или КАТ при невъзможност за ЯМР) е метод на избор при подозирана компресия на гръбначния мозък.
  • Скениране на костите при миелома не се препоръчва.

Лечение на миеломната костна болест

  • Лекарствена терапия
  • Лъчелечение
  • Хирургия
  • Ново – биологично базирано лечение

Лечение на костната болест при ММ

Лекарствено лечение (Бифосфонати)

  • Бифосфонатите са стандартната остеолитична терапия при индуцираната от ММ костна болест.
  • Бифосфонатите могат да се класифицират в две големи групи, съобразно техния различен начин на действие.
  • Едната група включва тези, които повлияват тясно пирофосфата, като Etidronate, Tiludronate and Clodronate.
  • Втората група включва азот-съдържащи в състава си и тези бифосфонати имат способността да инхибират и пътя на мевалоновата киселина.

Какво са бифосфонатите ?

  • Те са малки неорганични молекули които се свързват със субстанцията хидроксиапат върху увредените кости.
  • Има 2 групи бифосфонати: азот-несъдържащи и азот-съдържащи
  • Бифосфонатите освен тона имат и други положителни ефекти, които включват:

– Предпазват от бъдещи костни увреждания;

– Намаляват костната болка и необходимостта от аналгетици;

– Коригират и предотвратяват хиперкалциемията;

– Намаляват необходимостта от лъчелечение;

– Редуциране честотата на патологичните фрактури, дължащи се на миелома;

– Подобряване на качеството на живот и шанс за възстановяване на костите;

– Бифосфонатите са особено полезни при пациенти, лекувани със стероиди (преднизолон

или дексаметазон). Стероидите редуцират костната маза и плътност, като бифосфонатите

повлияват този негативен ефект върху костите.

ВИДОВЕ БИФОСФОНАТИ

  • Pamidronate (Aredia®)
  • Zoledronic acid (Zometa®)
  • Clodronate (Bonefos®)
  • Ibandronate (Bondronate®)
  • Risedronate (Actonel®)
  • Alendronate (Fosamax®)

КАК СЕ ПРИЛАГАТ БИФОСФОНАТИТЕ ?

  • Aredia® и Zometa® се прилагат венозно веднъж месечно.
  • Aredia® се прилага за над 2-4 часа във венозна инфузия. Желателна е премедикация с антиалергичен препарат.
  • Zometa® се инжектира в инфузия над 15 до 45 минути, също с премедикация.

Странични ефекти на бифосфонатите

  • Температура – ниска, няколко часа след венозната инфузия, лесно се овладява.
  • Раздразване на вената – лек флебит, възстановява се след 1-2 дни. Препоръчва се внимателна инфузия и кратка инфузия с физиологичен разтвор за промиване в края на преливането на бифосфоната.
  • Бъбречни дисфункции – всички бифосфонати са потенциално токсични за бъбреците.
  • Остеонекроза на челюстта (ONJ) – рядко усложнение, в малък брой болни лекувани с Аредия и Зомета. Състоянието е свързано с болка и костни увреждания и възпаление на венците. Необходим е непрекъснат мониторинг на болните.

Лечение на остеонекрозата на челюстта

  • Поставяне на бърза и точна диагноза – потърсете този, който знае какво да търси !
  • Оценка на тежестта (варира по тежест)
  • Максимално добра хигиена на устната кухина и зъбите с регулярни прегледи.
  • Максимално избягване на хирургически интервенции
  • Няма общоприето стандартно лечение:
    • Антибактериални и противогъбични локални препарати
    • Системно орално антибактериално, противовирусно и противогъбично лечение.

Хранене с течно-кашави, недразнещи храни и течности.

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ МИЕЛОМ

  • Повечето болни с ММ имат нужда от лъчелечение. Най-честата индикация са болезнените лезии (кости или меки тъкани). Локалната радиотерапия в обща доза от 30 Gy се реализира в 10-15 фракции.
  • Рядко пациенти с много интензивни костни болки имат нужда от полутелесно облъчване или инжектиране на радионуклиди.

Други индикации на лъчетерапията са пресни костни патологични фрактури, компресия на гръбначния мозък, тумор с локални неврологични усложнения и големи мекотъканни плазмоклетъчни туморни маси, водещи до компресия и дискомфорт.

ХИРУРГИЯ ПРИ МИЕЛОМА

  • Хирургични интервенции са необходими при заплашващи и пресни патологични фрактури или дестабилизация на гръбначния стълб. При някои болни се предприема и лъчелечение.
  • При всички болни е необходима стабилизацията с корсет. Хирургичните техники включват освен стабилизация, вертебропластика, ендоскопска спинална декомпресия, кифопластика.
  • Индикациите за хирургично лечение включват:

– Прогресивно притискане на гръбначния канал (с проявена радиорезистентност).

              – Прогресивна кифоза с тежка деформация и изкривяване.

НОВИ ТЕРАПЕВТИЧНИ МИШЕНИ

  • RANK ligand – RANKL antibody (AMG 162).
  • PTHrP – PTHrP antibodies
  • Cathepsin K – specific inhibitors, e.g. AFG495
  • Src signaling – bone targeted and systemic inhibitors

M-CSF – M-CSF antibody

DENOSUMAB (Prolia® – Amgen)

  • Човешко моноклонално антитяло с:

– Нисък риск от алергични реакции

                    – Стабилен фармакокинетичен профил

  • Тип – IgG2
  • Висок афинитет към човешкия RANK ligand, като блокира свързването му с RANK.
  • Не се свързва с TNFa, TNFb, TRAL, CD40L

Костната болест – нови подходи

  • Оптимизиране на лечението с бифосфонати и минимизиране на страничните ефекти.
  • Стратификация на пациентите според риска от скелетно-свързани събития и усложнения.
  • Комбинирано лечение с цел постигане на по-висок директен и индиректен антинеопластичен ефект.

Тестване на нови агенти с цел потискане на механизмите за остеокластната активност.

НАСТОЯЩ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИЕТО НА КОСТНАТА БОЛЕСТ

  • Бифосфонати: Лечението започва при диагностициране на костна болест. Спирането се обсъжда след 2 г. приложение, ако се постигне плато или ремисия.
  • Системно лечение на миелома (CRAB)
  • Ортопедични интервенции: хирургическо лечение на активни и предстоящи фрактури, кифопластика или вертебропластика.
  • Лъчетерапия

Обезболяващи

МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ – ОБОБЩЕНИЕ

  • Миелома се характеризира с една уникална форма на костна болест с литични костни деструкции, които не се последват от реактивно костно формиране .
  • Костната болест се проявява в повече отт 2/3 от болните с миелом и е основна причина за за заболеваемост, смъртност и разходи в лечението на миелома.
  • Непрекъснатото наблюдение и своевременното лечение на костната болест са важни за оптималното лечение на миелома.
  • RANK Ligand е ключовата молекула за активиране на остеокластите (при миелом и други заболявания), поради което антитела, насочени срещу него, са в процес на много клинични изпитвания.

МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ

Подобряването на терапевтичните резултати поставя изисквания, свързани с рисковата стратификация и прецизното проследяване на пациентите, в посока на:

  • FISH методиката като стандартен метод и използване на mSMART – алгоритъма при всички новодиагностицирани пациенти с ММ.

  • Повишаване процента на трансплантираните болни.

  • Широко използване на имуномодулаторите в терапевтични комбинации и като поддържащо лечение.

ПРОГНОЗА

Екстрамедуларен плазмоцитом (EMP):

  • Скоростта на прогресия към мултиплен миелом е по-ниска и варира от 11% до 30% за 10 год .проследяване.
  • След адекватно лечение на плазмоцитома:

– приблизително 65% от пациентите нямат рецидив и не прогресират към мултиплен миелом,

–  22% могат да получат рецидив,

– 15% от болните могат да развият множествен миелом

Обратно към Вътрешни болести

Съдържание