ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Абнормно натрупване на течност в плевралното пространство, резултат от увеличена продукция или намалена резорбция.




АНАТОМИЯ НА ПЛЕВРАЛНОТО ПРОСТРАНСТВО

Отрицателно интраплеврално налягане.
Минимално количество течност между плевралните листове – 0,13 мл/кг, което се поддържа от баланс между хидростатичното и онкотичното налягане и лимфния дренаж на плеврата.
Счита се, че плевралната течност навлиза в плевралното пространство от капилярите на париеталната плевра и се резорбира от париеталната основно през лимфните стоми.



МЕХАНИЗЪМ НА ОБРАЗУВАНЕ НА ИЗЛИВИТЕ

Променен пермеабилитет на плевралните мембрани (възпаление, злокачествени тумори, белодробен емболизъм)
Намаление на вътресъдовото онкотично налягане (хипоалбуминемия, цироза)
Увеличен пермеабилитет на плевралните капиляри или увреждане на капилярите (травма, възпалителни болести, злокачествени тумори, лекарствена свръхчувствителност, уремия, панкреатит)
Повишено капилярно хидростатично налягане в системното или белодробното кръвообръщение (застойна сърдечна недостатъчност, синдром на горната празна вена)
Намаление на интраплевралното налягане (масивна ателектаза, мезотелиом)
Натрупване на перитонеална течност, която мигрира през диафрагмата през лимфните съдове или прeз структурни дефекти (цироза, перитонеална диализа)
Блокаж на лимфните съдове (злокачествени тумори)
Движение на течност през висцералната плевра при белодробен оток (сърдечна недостатъчност)
Задържане на високо онкотично налягане в плевралната течност, предизвикващо акумулиране на нова течност.

ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ – КЛАСИФИКАЦИЯ

Ексудати – образуват се поради повишен пермеабилитет за протеини на плевралните капиляри
Трансудати – филтрати на плазмена течност в плевралната кухина поради дисбаланс между хидростатичното и онкотичното налягания
Хилоторакс – млекоподобна плеврална течност, богата на триглицериди (>1,24 mmol/L) и холестерол
Псевдохилоторакс – най–често при хроничен плеврален излив, задебелна плевра
Хемоторакс – наличие на кръв в плевралното пространство. Хематокрит – над 50% от този на периферната кръв

ЕКСУДАТИ – ЕТИОЛОГИЯ

Парапневмонични
Злокачествени тумори
Белодробен емболизъм
Колагенози
Туберкулоза
Панкреатит
Травма
Перфорация на хранопровода
Саркоидоза
Перикардни болести
Сидром на жълтите нокти
Уремия
“Trapped lung”
Псевдохилоторакс
Хилоторакс

ТРАНСУДАТИ – ЕТИОЛОГИЯ

Застойна сърдечна недостатъчност
Цироза
Хипоалбуминемия
Нефрозен синдром
Перитонеална диализа
Микседем
Констриктивен перикардит

ХЕМОТОРАКС – ЕТИОЛОГИЯ

Травма
Ятрогенен хемоторакс – primum non nocere!
Нетравматичен:
– предозиране на антикоагуланти
– нарушения в кръвосъсирването (тромбоцитопения)
– руптура на коарктация на аортата
– наследствена хеморагична телеангиектазия (синдром на Osler-Rendu-Weber)
– интраторкална екстрамедуларна хемопоеза
– варицелна пневмония
– карцином (хеморагичен, хематокрит < 50% от този на периферната кръв)

ЕКСУДАТИ vs. ТРАНСУДАТИ

Критерии на Р. Лайт

Основни критерии

плеврален/серумен общ белтък > 0,5
плеврална/серумна LDH (лактат дехидрогеназа) > 0,6
плеврална LDH > 2/3 от горната граница на серумната норма

Допълнителни критерии

плеврален холестерол > 1,55 mmol/l
плеврален/серумен холестерол > 0,3
серумен – плеврален албумин < 12 g/l

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Чести симптоми

Задух – най – чест симптом
Кашлица – лека и непродуктивна
Гръдна болка
Болният лежи на страната на излива, за да улесни дишането си (по – лесно се разгъва здравата страна)

Допълнителни симптоми

Нощни изпотявания
Фебрилитет
Хемоптиза
Загуба на тегло

ФИЗИКАЛНА НАХОДКА

Зависи от количеството на излива (над 300 мл).
Включва:
– скъсен перкуторен тон над мястото на излива;
– намален гласов фремитус;
– изоставане на засегнатата гръдна половина от дишането;
– отслабено до липсващо дишане;
– наличие на плеврално триене.

ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА

Рентгенологично плевралният излив се вижда при количество на течността над 300 – 400 мл.

ЕДНОСТРАНЕН ПИ:

Плеврален излив ляв
Плеврален излив

– инфекциозни процеси – ТБК, вирусен плеврит, бактериални пневмонии
– колагенози (при ЛЕС – и двустранни изливи)
– метастатични
– лимфоми и левкемии

Плеврален излив дясно
Плеврален излив

 

МАСИВЕН ПИ:

Масивен плеврален излив
Масивен плеврален излив

– карцином (с белодробен и извън белодробен произход)
– малигнен мезотелиом на плеврата

ДВУСТРАННИ ПИ: ( трансудати )

Двустранен плеврален излив
Двустранен плеврален излив

– сърдечна недостатъчност (лява – по-често в дясно)
– нефрозен синдром
– хипоалбуминемия
– констриктивен перикардит ( диференциална диагноза-сърдечната сянка е разширена при СН )

ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ – КТ

Плеврален излив КТ
Плеврален излив КТ

ПОВЕДЕНИЕ

Всеки плеврален излив трябва да бъде оценен :
– ексудат или трансудат?
– необходимост от торакоцентеза?

Диагностична торацентеза (около 20 мл)
Оглед:
– цвят – сламеножълт (повечето трансудати, но и ексудати), кръвенист (хемоторакс, изсл.хематокрит!), гноеподобен, зелен (парапневмоничен, ексудати), млекоподобен (хилоторакс)
Биохимично изследване:
– глюкоза (ТБК, инфекции, ревматоиден артрит, неоплазми – ниски стойности), ЛДХ, общ белтък, албумин, рН (АКР)
– допълнително – амилаза (панкреатит, малигнени изливи), билирубин (билио-плеврална фистула)
– АДА (аденозин деаминаза) – специфично е повишението ѝ при ТБК – над 40 Е/л. Норма – 12-20 Е/л. Повишена е и при саркоидоза.
Микробиологично изследване:
– посявка и оцветяване по Грам (банална флора)
– директен препарат по Цил – Нелсен и посявка на средата на Льовенщайн – Йенсен (ТБК)
Цитологично изследване:
– карциномни клетки (стадий IV (М1а) по новата класификация на белодробните тумори
– лимфоцити (ТБК, стар излив, колагенози, лимфом, хилоторакс)
– еозинофили (паразитози, пневмоторакс, болест на Hodgkin, синдром на Churg-Straus, карцином, азбестоза)
– неутрофили (парапневмонични, остра емболия или инфаркт)

ДРУГИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Видеоасистирана торакоскопия (ВАТС)
Медицинска торакоскопия/плевроскопия (МТ/ПС)

Всеки ексудат с неустановена етиология трябва да се изследва 

ЛЕЧЕНИЕ

Плеврален дренаж
Системно антибиотично лечение
Интраплеврално въвеждане на антибиотици
Фибринолитици ( лизиране на адхезиите)
Плевродеза

ЕМПИЕМ

Определение

наличие на гъста, гноеподобна течност в плевралното пространство

Етиология

белодробни инфекции, хирургични процедури, перфорация на хранопровода, спонтанен пневмоторакс, субдиафрагмална инфекция, септицемия

Изолирани причинители:

– аероби, Грам (+) – S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, E. faecalis, S. pyogenes
– аероби, Грам (-) – E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., H. Influenzae
– анаероби – Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.

ПОВЕДЕНИЕ

Показания за терапевтична торакоцентеза – според рН:
– при рН ≥ 7,3 – консервативно поведение
– при рН ≤ 7,2 – пункция!
– при рН ≤ 7,1 – пункцията е задължителна!

ТОРАКОЦЕНТЕЗА

Диагностична процедура
Терапевтична процедура

АНТИБИОТИЦИ

Най – лесно в плевралната кухина проникват:
– метронидазол
– пеницилин
– клиндамицин
– цефалоспорини (цефтриаксон)
– ванкомицин
– флуорохинолони (моксифлоксацин)
Гентамицин (алкално рН) прониква трудно в емпиема (кисело рН)

Вътрешни Болести