Изследване на сетивност
Изследването на сетивността е един от най-трудните елементи от неврологичния статус, тъй като преценката за сетивните нарушения се гради на субективния отговор на пациента и зависи от яснотата на съзнанието, неговата интелигентност, образовователен статус, желание за сътрудничество и други фактори. При изследване на сетивността е важно да се познават сетивните зони на периферните нерви и коренчета, симптомите и синдромите на увреда на различни отдели на нервната система. Това се налага и поради твърде разнообразните, а понякога и противоречиви описания на сетивните нарушения от страна на пациентите.
При изследване на сетивността болният трябва да бъдат в ясно съзнание, в спокойна обстановка, в легнало положение, със затворени очи за пълно съсредоточаване. Предварително трябва да му бъде ясно обяснено каква е целта на изследването.
Изследване
При изследването пациентът трябва да отговори на въпросите: Какво усеща? Къде е усещането? Да се уточни каква е силата и броя на усещанията, както и латентният период след дразнението до настъпване на усета. Еднакво ли е усещането на различните места на дразнение?
Изследването трябва да протече при следния ред:
1. Разпит на пациента за наличие на сетивни нарушения с възбуден или отпаден характер. Уточнява се какъв е характерът им, степента на нарушение, локализация, разпространение и динамика на процеса в течение на времето. Уточнява се връзката на нарушенията с предхождащи заболявания, травми и др.
2. Изследване на повърхностната сетивност за допир, болка и
температура.
Изследване на усета за болка
Спонтанни болки могат да се появят при различни заболявания на вътрешните органи, ставите, сухожилията, мускулите и др. В различните клинични дисциплини съществуват различни прийоми за изследване за болка с оглед диагностично уточняване. Спонтанни болки има при редица заболявания на периферните нерви от възпалителнo или токсично естество, при засягане на задните коренчета (Тabes dorsalis), задните стълбове, таламуса и др. Най-чести са спонтанните невралгичните болки при засягане на периферните нерви. Изследване за предизвикана болка чрез притискане на нервните стволове върху костна подложка в т.нар. точки на Valleix (Вале) или чрез разтягане на периферните нерви. При лезия на n. ischiadicus се търси болезненост в точките на Valleix и се използва прийомът за разтягане на Lasegue (Ласег). При увреда на n. femoralis е
положителен растежният симптом на Wassermann (Васерман).
Невропатичната болка (хронична болка) е с хиперпатичен характер и е свързана с увреда на сетивните проводни пътища, таламуса и др.
Специално внимание заслужава и главоболието. Диагнозата на различните видове цефалгия (мигренозно, тензионно; първично или симптоматично) изисква тяхното добро познаване, тъй като анамнестичните данни често пъти имат решаващо значение.
Изследване усета за болка
Изследването на усета за болка се извършва с остра игла или специално зъбно колело със заострени върхове, което е на дръжка и се движи по кожата на пациента. Изследването се провежда последователно на симетрични участъци от лицето, тялото и крайниците с еднаква сила. При това трябва да се отчитат сетивните зони на отделните кожни нерви, дерматоми или сетивни пътища, за да може изследването да е целенасочено и максимално точно. Сетивните разстройства в областта на средната линия на тялото намаляват и изчезват поради припокриване на инервацията от двете страни. Това е важно при разкриване на функционалните (хистерични) разстройства на сетивността, които са точно по срединната линия. Важно е изследването да е най-прецизно в тази част от тялото, от която са оплакванията на болния. При откриване на зона на променена сетивност е необходимо да се уточни вид сетивно нарушение, както и да се прецизира неговата територия. Всички тези условия помагат да се постави топична диагноза. Намалената болкова сетивност се нарича хипалгезия, а пълната липса аналгезия.
Изследване на тактилната сетивност
Използва се тампон с памук, четка с меки косми или специални влакна на Freу за количествено определяне на тактилния усет. Нанасят се единични дразнения с приблизително еднакво налягане на симетрични участъци от крайниците и тялото. Наличието на намалена сетивност
се означава като тактилна хипестезия или анестезия, когато тя напълно отсъства. Дискриминационен усет. Изследването се извършва с пергел с две остри рамена (пергел на Weber). Необходимо е да се разграничат две едновремено нанасени дразнения като отделни такива. Нормално, тази дискриминационна способност е различна за различните части на тялото и зависи от гъстотата на
сетивните окончания за допир. Така например, за върха на езика тази
разграничителeн праг е 1 mm, за върха на пръстите на ръката е 3-5 mm, за дланта 8-15 mm, за гърба 6-7 сm. При нарушение на дискриминационния усет този праг е значително увеличен.
Изследване на сетивността за температура
То се провежда поотделно за топло и студено. Използват се епруветки с топла (45о) и студена вода (25о). Съществуват и приспособения от специален метал, който охладен или загрят поддържа трайно придобитата температура. За по-прицизно изследване може да се изследват и температурните разлики с различно топла и студена вода. Нормално,
човек разграничава температурни разлики от 1о. Изследването става по подобен начин на предхождащите, а намаленият усет се нарича термохипестезия, респективно термоанестезия.
Изследване на дълбоката сетивност
Проприорецептивният усет се нарушава при засягане на периферните нерви на долните или горни крайници, както и на проприорецепторните пътища в задните стълбци, lemniscus medialis и thalamus.
Позиционен усет
Пациентът загубва усета за позицията на крайниците и тялото. Ако пръстите са широко разтворени, при затворен очи, се получават неволеви движения на пръстите, като “свирене на пияно” или “танцуващи пръсти”, поради нарушена проприорецепция. За долните крайници се използва теста на Romberg, който се прилага и за изследване на координация. При нарушена проприорецепция Romberg е положителен или има т.н. сензорна атаксия. Болният залита със затворени очи, а с отворен очи е стабилен, за разлика от церебеларния Romberg, където пациентът залита и при отворени и затворени очи.
Ставно-мускулен усет или усет за движение
Пациентът е със затворени очи. Последователно се хваща странично крайната фаланга на III или IV пръст на ръката или на пръстите на долния крайник. Пръстите се движат нагоре или надолу. Пациентът трябва да познае кой пръст е хванат и накъде се движи. Движенията не трябва да бъдат много силни и с големи амплитудни отклонения, тъй като нормално
може да се отчете движение с отклонение на фалангата по малко от 1о. При тежки разстройства на дълбоката сетивност може да се наложи да изследва движението на по-големи части на крайниците – китката, стъпалото и др.
Вибрационен усет
Изследва се с помощта на нискочестотен камертон (честота 128 Hz). Тестът е много чувствителен за нарушения на проприорецептивния усет, особено при лезии на задните стълбци.
Първоначално вибриращият камертон се поставя по средата на челото, за да може пациентът да усети нормалната честота. След това камертонът се слага върху кожата на крайника, над костна подложка. Напр. над тибията, над малеолите или proc. styloideus. Oт пациента се иска да каже дали усеща вибрациите, в еднаква степен ли е силата им вляво и вдясно и колко продължително е усетът. В момента, когато съобщи, че вече не усеща трептенето на камертона, той се поставя веднага на здраво лице или най-често за сравнение служи следващият лекар. Загубата на вибрационен усет се нарича паланестезия (pallanesthesia).
Изследване на сложна сетивност
За тези видове сетивност е необходим по-висш анализ на екстеро- и проприорецептивните усещания. Двумерно-пространствен усет (graphesthesia). Болният трябва да познае букви, цифри или елеметарни фигури, написани с остър предмет по кожата на крайниците и тялото. По този начин изследваме тактилния гнозис. Ако липсва тактилна агнозия, нарушението на двумерно-пространствения усет е чувствителен показател за разстройство на фината тактилна чувствителност, напр. при засягане на задните стълбци.
Стереогнозис
Представлява възможността да се разпознаят обичайни предмети чрез тяхното опипване. Това е по същество изследване на предметния тактилен гнозис. Когато липсва тактилна агнозия (стереоагнозия), невъзможността да се разпознаят предметите е резултат от нарушена епикритична тактилна сетивност и се означава като стереоанестезия. Последните два теста спадат към изследването на висшите корови функции.