Сетивни синдроми
Сетивни синдроми при увреда на периферните нерви
Увредата на периферните нерви най-често е вследствие на травматична, възпалителна, исхемична или токсична причина. Тъй като периферните нерви най-често са смесени, допълнително се установяват двигателни, рефлексни и автономни нарушения.
Частично увреждане на периферен нерв
Частично увреждане на периферен нерв може да се прояви с възбудни симптоми – спонтанни болки или парестезии. Спонтанни болки, без наличие на отпадна симптоматика, се наричат невралгии (neuralgia). За тях е характерна пристъпната, краткотрайна, стрелкаща или пареща болка по хода на засегнатия нерв. Може да се касае за самостоятелни болестни единици, като невралгия на n. trigeminus, невралгия на n. glossopharingeus и др. Спонтанна болка, комбинирана с отпадна сетивна симптоматика, е характерна за възпалителните заболявания на периферните нерви – неврити и невропатии. При някои периферни нерви (n. ischiadicus, n. мedianus и n. ulnaris) могат да се появят тежки каузалгични болки, поради засягане на техните автономни влакна.
Наличието на отпадна сетивна симптоматика говори за по-тежко засягане на периферния нерв. Локализирана е в автономната и смесената кожна зона на съответния нерв. Сетивната симптоматика се характеризира с хипестезия за болка, допир и температура, може да се наблюдава и хиперпатия и дизестезичия.
Анестезия в автономната зона показва пълно прекъсване или увреда на нерва. В смесената зона се установява частична загуба на повърхностната сетивност (хипестезия), парестезии, спонтанна болка, хиперпатична промяна на сетивността.
Дълбоката сетивност е запазена, защото тя е интегративна функция на повече от един периферен нерв.
При увреда на смесените нерви се установяват допълнително периферни парези на съответните мускули и вегетативни разстройства.
Сетивни синдроми при множествено засягане на периферните нерви
Причините са най-често възпалителни (полиневрити), токсични (полиневропатии), съдови, недоимъчни и др. Тъй като периферните нерви са увредени системно и двустранно, повърхностната и дълбоката сетивност са засегнати симетрично, предимно в дисталните отдели на долните крайници. Сетивните нарушения се засилват постепенно от проксимално към дистално. Това се дължи на по-лесната ранимост на дисталните отдели на аксона, които са по-далеч от трофичната част на клетката. Сетивността на тялото и лицето в повечето случаи е запазена, освен при много тежки полиневропатии. В зависимост от степента на увреда и стадия на заболяването, може да има различна по степен симптоматика.
Първоначално само възбудни прояви – спонтанни и провокирани болки, парестезии, а по-късно дистално засиваща се хипестезия за повърхостната сетивност с хиперпатичен характер на усещанията. В тежки случаи се стига до пълна дистална анестезия. Дълбоката сетивност също се засяга в различна степен, появява се перифернонервна, сензорна атаксия с положителен Romberg и нарушен ставно-мускулен и вибрационен усет. Освен това сетивните разстройства се съчетават с рефлексни, двигателни и автономни нарушения.
При някои видове полиневропатии може да има т.н. дисоциирана увреда на сетивността, при която се засяга предимно повърхностната, или предимно дълбоката сетивност. При повечето полиневропатии повърхностната сетивност е по-ранно и по-тежко засегната. Причината е, че влакната, които провеждат тази сетивност в периферните нерви, са по-слабо миелинизирни и по-лесно раними. При полиневропатията при лепра може да се наблюдава дисоциирано нарушение на повърхностната сетивност, при която има селективна увреда на влакната за провеждане на болка и температура и запазен проводимост на усета за допир. При алкохолната, дифтерийната и диабетната полиневропатия може да се засегне предимно проприоцептивната сетивност. Поради тежката атаксия нарушението много наподобява увредата на задните стълбци при tabes dorsalis. Затова, по старите автори, са наричали това състояние pseudotabes polyneuropathica.
Сетивни синдроми при увреда на задните коренчета
Най-честата причина за увреда на отделни коренчета са вертеброгенната патология – спондилоза, спондилартроза, дискови протрузии и пролапси, а също така и тумори. Възпалителни, демиелинизиращи заболявания, tabes dorsalis и менингити дават по генерализирани коренчеви увреди. Разпределението на сетивните симптоми е по дерматомен (сегментен) тип. Тук също е налице припокриване на отделните дерматомни зони, ето защо лезията на едно коренче дава хипестезия, а не анестезия. Това припокриване е по-слабо изразено за болковия, отколкото за тактилния усет.
Възбудните симптоми се проявяват със спонтанни коренчеви болки (радикулалгии), които се излъчват по хода на дерматома, т.е. те са с опасващ характер за тялото или под формата на ленти за крайниците. Тази болка е силна, пристъпна, със стрелкащ характер. Често се засилва при кихане и кашляне, тъй като засегнатото коренче се опъва от внезапното повишеното ликворно налягане.
Болката се провокира при притискане на местата, където влизат коренчетата през интервертебралните отвори – 2-3 сm встрани от proc. spinosi (точки на Вале).
Болката може да се съпътства и от парестезии в съответния дерматом, най-често в дисталните му отдели. Засягането на автономните влакна в коренчетата предизвиква т.н. органни кризи, които са характерни за tabes dorsalis. При тях болните имат силни пароксизмални висцерални болки. Отпадните сетивни коренчеви симптоми са изразени в различна степен в зависимост от степента на увреда. Най-много страда повърхностната сетивност с хипестезия по съответните дерматоми. При монорадикулерни синдроми сетивните нарушения могат да бъдат единствения диагностичен ориентир за топичната диагноза.
При множествени коренчеви увреди от възпалително, токсично или друго естество, болковите явления са с генерализиран характер. Освен това се установяват нарушения на дълбоката сетивност и разстройства на рефлексната дейност.
Сетивни нарушения при засягане на спиналните ганглии
Сетивните разстройства са идентични с тези при синдрома на увреда на задните коренчета. Диагнозата е сигурна при наличието на herpes zoster -ганглионит (ganglionitis) в един или няколко ганглия. По съответните дерматоми се получава характерен херпесен обрив – везикули на еритемна основа, със силна радикулерна опасваща или излъчваща се по крайника болка. Незадължителни са леки отпадни сетивни нарушения – хипестезия с хиперпатия. Това е бил и един от методите за определяне на дерматомните кожни зони.
Сетивен синдром на задните рога на гръбначния мозък
Синдромът се среща в чист вид при болестта Syringomyelia.
Подобен синдром, по-рядко, може да се получи при кръвоизлив в гръбначния мозък (хематомиелия), интрамедуларни тумори, при които се засяга предната комисура – кръстовището на спиноталамичните пътища. Тъй като от задния рог на гръбначния
мозък започва вторият неврон на повърхностната сетивност, в дерматомите на засегнатите сегменти се нарушава сетивността за болка и температура. Получава се т.н. сирингомиелична дисоциация на сетивността – загуба на сетивността за болка и температура, при съхранен тактилен и проприоцептивен усет. Сетивните разстройства са най-често едностранно или двустранно в областта на торакса и ръката. Дълбоката сетивност и тактилния усет не са засегнати, тъй като задните стълбци не се увредени. Болкови симптоми най-често не се установяват.
Синдром на пълно прекъсване на гръбначния мозък
Дължи се най-често на гръбначномозъчни травми, трансверзален миелит (автоимунна демиелинизация), тумори и кръвоизливи гръбначния мозък. Получава се пълно прекъсване на всички сетивни проводници или сетивно разстройство по проводников тип със загуба на всички видове сетивност (анестезия) от определено ниво надолу. Над това ниво на анестезия обикновено има един или два дерматома с намалена сетивност по сегментен тип, от увреда на задните рога. Точното място на напречната лезия на гръбначния мозък, спрямо прешлените, е по-високо, според описаните вече схеми.
Сетивен синдром на полупрекъсване на напречника на гръбначния мозък (Синдром на Brown-Sequard)
Причините за възникването на този синдром са най-често травми и тумори на гръбначния мозък. Получава се дисоциирана проводникова загуба на сетивността: а. Анестезия за болка и температура в противоположната телесна половина, поради засягане на кръстосаните влакна на антеролатералната система (спиноталамичните пътища). Тя е с няколко сегмента по-ниско от нивото на патологичния процес; б. Ипсилатерална загуба на финния тактилен и проприоцептивен усет, от засягане на хомолатералните влакна в задните стълбци (fasciculus gracilis et cuneatus); в. На нивото на лезията, хомолатерално може да има един или повече сегменти с частично нарушение на сетивността от засягане на задните рога; г. Допълнително съществува хомолатерална пирамидна лезия под нивото на увреда с централна моно- или хемипареза (при локализация на увредата над шийната интумисценция) със съответни рефлексни нарушения.
Синдром на увреда на спиноталамичния път
Установява се проводникова анестезия за болка и температура на противоположната страна на огнището. В гръбначния мозък огнището е с няколко прешлена по-високо от противоположното сетивно ниво. Това се дължи на първоначалния ход на втория сетивен неврон, който се изкачва хомолатерално един-два сегмента преди да се кръстоса и включи към спиноталамичния път на
противната страна. При частична лезия на спиноталамичният път се получава т.н. псевдосегментно разстройство на сетивността. При постепенно обхващане на латералните влакна от екстрамедуларен процес (тумор) сетивните разстройства започват от дистални дерматоми и постепенно асцендират. При интрамедуларен процес с лезия първоначално на медиалните влакна сетивните разстройства започват от засегнатия сегмент и десцендират.
При лезия на спиноталамичният път над нивото на гръбначния мозък на противоположната страна се установява контралатерална хемихипестезия за повърхностната сетивност, а над продълговатия мозък към нея се включва и лицето
Синдром на увреда на задните стълбове
Синдромът се характеризира със загуба на дълбоката сетивност за позиция (положителен Romberg), движение на крайниците (нарушен ставно-мускулен усет), нарушен вибрационен усет, нарушен тактилен усет и сложна сетивност, стереоанестезия. Най-честите заболявания, които водят до лезия на задните стълбци са: мултиплена склероза, поради огнища на демиелинизация в сетивните пътища; tabes dorsalis, поради възпалително-дегенеративни промени не само на задните стълбци, но и на дебело миелинизираните проприорецептивни влакна в задните коренчета; фуникуларна миелоза (субакутна комбинирана дегенерация) при пернициозна анемия и витамин В12 дефицит с дегенерация на задните стълбци и пирамидните пътища; болест на Friedreich -дегенеративно заболяване със засягане на повечето проводни пътища.
Сетивни синдроми при лезии на мозъчния ствол
Тези синдроми са в рамките на т.н. алтерниращи синдроми, характерни за увреда на мозъчния ствол. Най-честата причина за тях са мозъчни исхемии, тумори или плаки на демиелинизация.
При тези стволови лезии се установява на същата страна засягане на черепномозъчни нерви, включително ядрото и коренчето на n. trigeminus – сетивния нерв на лицето. На противната страна, т.е. алтерниращо (кръстосано) има най-често пирамидна симптоматика. Алтерниращ сетивен синдром се установява само при алтерниращия латерален медуларен синдром на Wallenberg –Захарченко. При него най-често се установява хомолатерална на лезията лицева (от засягане на nucl. tr. spinalis n. trigemini) и контралатерална телесна хипестезия за болка и температура
(лезия на tr. spinothalamicus). Ако огнището е след кръстосването на tr. trigeminothalamicus, влакната за лицевата сетивност вървят съвместно с тези за телесната и сетивният синдром обхваща цялата противоположна телесна и лицева половина.
Сетивни синдроми при увреда на таламуса (Синдром на Dejerine-Roussy)
Най-честата причина за таламичния синдром са исхемии и тумори, които засягат вентралното постеро-латерално и постеро-медиално ядро на таламуса.
Таламичният синдром на Dejerine-Roussy се характеризира със следните симптоми: а. Дълбоката, както и сложната сетивност са тежко засегнати. Болният има атаксия на противоположната страна. Поради нарушената сетивност за положение ръката заема флекторна позиция (таламична ръка) и се наблюдават неволеви, хореоатетозоподобни движения на пръстите (танцуващи пръсти); б.
Повърхностната сетивност на контралатералната телесна половина е също нарушена; в. Обикновено след няколко седмици сетивността започва да се възстановява. Появява се, обаче, мъчителната хронична таламична болка, която е локализирана на противоположната на огнището страна. Тя е спонтанна, много силна, дифузна болка с каузалгичен характер. Лесно се провокира от външни дразнения, като зависи и от емоционалното състояние на болния. Често се съпътства от автономни симптоми -зачертвяване, изпотяване, сърцебиене. Изследването за болка и температура може да доведе до провокиране на тежък хиперпатичен болков синдром (хипалгезия с хиперпатия), който да ирадиира по цялата телесна половина.
Синдроми при засягане на коровия край на сетивния анализатор
Лезията на първичната соматосензорна кора, поради разгърнатото представителство в нея на контралатералната телесна половина, води до по-изолирани сетивни нарушения.
При възбуда на соматосензорната кора се получават прости парциални сензорни епилептични пристъпи – парестезии в част от контралатералната телесна половина. Характерна е ирадиацията на тези възбудни сетивни прояви. Те започват от определен участък на тялото в зависимост от локализацията на възбудния процес, и се разпространяват по съответната телесна половина. Обикновено парестезиите започват от лицето или ръката, тъй като техните корови представителства са най-големи и могат да обхванат цялата контралатерална телесна половина. След това по обратен ред парестезиите се локализират в началния участък и изчезват.
Пристъпите продължават 2-3 минути и могат вторично да генерализират. Отпадните сетивни корови симптоми са най-често по типа на монохипестезия. Понякога в ръката тези нарушения имат псевдоперифернонервен тип разпределение (в инервационната зона на n. medianus или n. ulnaris), поради тяхното широко корово представителство. Най-тежко се засяга финия тактилен усет,
дискриминационния и двумерно-пространствен усет, позиционния усет и усета за движение, стереоестезията. Повърхностната сетивност за болка и температура може да е много слабо засегната, а често е запазена. Синдромите от страна на асоциативните сетивни зони, са свързани с разстройства на висшите корови функции.
Психогенни разстройства на сетивността
При конверзионните и дезадаптивни растройства на психичната дейност (хистерия) могат да се появят разнообразни функционални сетивни разстройства, които понякога трудно се разграничават от органичните. Наблюдават се функционални парестезии, болки, хипестезии или анестезии с различна локализация.
Някои опорни пунктове за тяхната диагноза са:
–Появяват се при психично пренапрежение.
–Сетивните симптоми не покриват критериите за органичен тип разстройство. Например хистеричната хемихипестезия или хемианестезия е точно до средната линия на тялото, дисталните сетивни разстройства в крайниците са с рязка граница – под формата на ръкавица или чорап, което не е характерно за органичните сетивни синдроми. както. Най-често пациентите се оплакват от изтръпване до пълна липса на сетивност в крайниците.
–Функционалните сетивни синдроми често се съпровождат с други функционални разстройства, като хемиплегии или параплегии без рефлексни и тонусови разстройства, хистерична слепота, глухота, гърчови прояви и др.
Някои електрофизиологически изследвания като: ЕЕГ, соматосензорни предизвикани потенциали, ЕМГ подпомагат отдиферецирането на функционалните от органичните сетивни разстройства.