БЕЗСЪЗНАНИЕ

Поведение при Безсъзнание и Кома в спешната медицина

Съзнанието е състояние, при което индивидът има представа за собствената си личност
и за окръжаващата го среда. В състояние на безсъзнание (количествено нарушение на
съзнанието) индивидът не отговаря на заобикалящите го стимули (вербални, физикални,
дори силна болка), като са нарушени състоянието на будност и емоциите, при пълна липса на
представа за собствената си личност и околната среда.

Комата е крайно отклонение от нормалното състояние на съзнание, при което пациентът не
може да бъде събуден и не реагира на въздействието на никакви външни стимули. При сопор
пациентът може да бъде събуден от болкови, но не и от вербални стимули. Обнубилираният
пациент може да бъде събуден и при вербален стимул.

Комата и по-леките степени на количествени нарушения на съзнанието могат да настъпят
под въздействие на множество фактори – опростено, тези причини могат да бъдат
обобщени като структурни мозъчни заболявания (хеморагия, инфаркт, тумор), метаболитни
и токсични заболявания, при възможна комбинация между тях. В доболничната и болнична
спешна медицина, метаболитните и токсичните причини за безсъзнателно състояние
доминират и представляват около 70 % от случаите. Типично, метаболитните и токсични
причини водят до по-бавно развитие на симптоматиката. Въпреки, че диференциалната
диагноза на промените в менталния статус и комата е доста разширена, подходът от
гледна точка на спешната медицина е унифициран, главно по отношение на началните
ресусцитационни мерки. Бързата, ефективна и методична преценка на коматозния пациент
е критична, особено в първите минути. По-задълбочената преценка с определяне на
етиологията на комата се извършва след стабилизацията на болния.

Етиология

• Алкохол
• Медикаменти
• Наркотични вещества
• Токсини
• Хипо- и хипертермия
• Порфирия
• Уремия
• Травма
• Мозъчен тумор
• Хистерия
• Давене
• Хипогликемия, хипергликемия, диабетна кетоацидоза, хиперосмоларно състояние
• Ендокринни причини – амонячна кома, електролитни абнормалитети (хипонатриемия), хипотироидизъм и хипертироидизъм
• Хипоксемия/шок/аритмии/хипертония
• Инфекция (системна, неврогенна)
• Епилепсия
• Субарахноиден кръвоизлив, интрацеребрален кръвоизлив
• Мозъчен инфаркт
• Менингити, менингоенцефалити и други

Анамнезата се снема от придружители, свидетели или от спешен екип. Необходимо е
получаването на данни за предшестващото комата състояние, внезапно или постепенно се
е стигнало до безсъзнателното състояние, данни за травма, скоро развили се заболявания,
наследствена обремененост, прием на медикаменти и злоупотреба с наркотични вещества,
данни за околната среда на мястото на инцидента (престой при ниски или високи температури),
придружаващи хронични заболявания (диабет, бъбречна недостатъчност, чернодробна
цироза), наличие на системни симптоми – фебрилитет, втрисане, гадене, повръщане, загуба
на тегло. Прегледът на личните вещи на пациента също може да спомогне за определяне на
специфичната причина – опаковки от медикаменти, лични и други документи, предсмъртно
писмо и т.н.

Клинична картина, диагноза и диференциална диагноза

Установените признаци при прегледа на пациента са в зависимост от етиологията на
безсъзнателното състояние и спомагат за различаване на структурна мозъчна лезия от
дифузна мозъчна увреда. Физикалният преглед при пациент в кома може да бъде много
затруднен и да достави оскъдна информация. Поради невъзможния контакт с пациента за
провеждане на традиционен неврологичен преглед, физикалният преглед е съсредоточен
основно върху зениците, рефлексите, спонтанната и провокирана двигателна активност,
дихателния модел и мускулния тонус.

Дифузна мозъчна увреда

Дифузната мозъчна увреда се характеризира с липса на локален неврологичен дефицит.
При наличие на движение или рефлекси, те са симетрични. Зениците са с тенденция към
миоза при интактни зенични реакции. При безсъзнание вследствие хемисферни лезии
или супратенториални обем-заемащи процеси, се установява прогресивна хемипареза,
асиметричен мускулен тонус и рефлекси. Очните ябълки са с конюгирана девиация към
страната на лезията. За да могат двустранни хемисферни лезии да предизвикат кома, е
необходимо те да са достатъчно големи по обем. При наличие на едностранна хемисферна
лезия, тя трябва да засегне и другата хемисфера, за да доведе до развитие на коматозно
състояние. В случай на голяма обем-заемаща лезия с покачване на интракраниалното налягане
е възможно да липсва латерализираща симптоматика. При по-тежки случаи се наблюдава
рефлекс на Кушинг – комбинация от хипертензия и брадикардия.

Бързо развиващите се инфратенториални лезии и тези в задната черепномозъчна ямка водят до внезапна кома с
децеребрационна ригидност, загуба на зенични реакции, липса на спонтанна и провокирана
двигателна активност. Компресията на мозъчния ствол и загубата на стволови рефлекси са
характерен и ранен феномен. При понтинна хеморагия се установяват точковидни зеници.

Псевдокомата и психогенната кома са редки и се характеризират с липса на неврологични
признаци при прегледа.

Топична диагноза

Целта на задълбочената преценка при структурни мозъчни лезии
е топична диагноза на увредата, което определя дали лезията е в мозъчния ствол, дали
засяга централната ретикуларна формация или е билатерална хемисфериална със засягане
на ретикуларната асцендентна система

Децеребрационна ригидност

Децеребрационата ригидност при болков стимул
включва екстензия, аддукция и пронация на ръцете, екстензия и плантарна флексия на краката. Тази реакция насочва към увреда на мозъчния ствол.

Декортикационна ригидност

Декортикационната ригидност
при болков стимул включва флексия на ръцете с екстензия на краката и насочва към лезия
на церебралните хемисфери.

Дишане

Дишането тип Cheyene-Stokes се характеризира с регулярен
кресчендо-декресчендо модел на дълбочината на дишане с кратка апноична пауза между
циклите. Този патологичен дихателен модел е характерен при болни с дълбоки билатерални
субкортикални хемисферни лезии или метаболитна кома.

Централната неврогеннахипервентилация се характеризира с увеличена минутна вентилация, както за сметка на
дълбочината на дишането, така и на дихателната честота. Наблюдава се при пациенти
с увреда в части на средния мозък и понса.

Апнеустичното дишане се характеризира с
дълга инспираторна пауза след дълбок инспириум и се наблюдава при пациенти с увреждане
на мозъчния ствол.

Атаксичното дишане се характеризира с различна по обем дълбочина
на дишането и честота на дихателния цикъл. Характерно е за пациенти с наличие на
лезии в мозъчния ствол.

Дълбокото ацидотично дишане (Кусмаул) е налице при диабетна
кетоацидозна кома.

Зеници

Зениците, при пациенти с билатерални хемисферни лезии, обикновено
са тесни и реагират на светлинно дразнене. Зеничната реакция на светлина рядко се
потиска при метаболити или токсични причини за кома, с изключение на случаите с прием на
свръхдоза антихолинергичен медикамент или токсин.

Множество медикаменти и токсични
субстанции могат да причинят директно промени в големината на зениците или тяхната
реактивност – Глутетимид (анизокория, зеници между 4 и 8 mm); Опиати – точковидни
зеници

Фиксираните зеници, без реакция на светлина, са характерни за лезия в областта
на междинния мозък. Точковидни зеници при запазена реакция на светлина (преценка с лупа)
са характерни за лезии в понса.

Бързото начало, развитие и задълбочаване на коматозното
състояние, е характерно за черепномозъчната травма, мозъчния инсулт или при налична
сърдечна патология. Постепенното развитие и задълбочаване на коматозното състояние е
характерно за мозъчните тумори, субдуралния хематом или за метаболитна етиология, като
хипергликемия или хиперосмоларно състояние.

Изследвания

Необходимите допълнителни лабораторни и
инструментални изследвания при коматозно състояне са компютърна аксиална томография
(КАТ), електрокардиограма, лумбална пункция с ликворно изследване, серумни глюкоза и
електролити, кръвно-газов анализ, ПКК, токсикологичен скрининг, азотни тела, чернодробни
проби (амоняк), и тироидни хормони.

ОСОБЕНОСТИ НА ДОБОЛНИЧНОТО ПОВЕДЕНИЕ

АНАМНЕЗА

• Начало – постепенно или внезапно
• Анамнеза за травма
• Околна среда – спринцовки, кръв около болния, опаковки от лекарства, мирис – амоняк, ацетон, газ
• Анамнеза за злоупотреба с алкохол и наркотични вещества
• Експозиция на вредни фактори на околната среда – токсични, температурни
• Придружаващи заболявания – диабет, епилепсия, сърдечно-съдови
• Приемани лекарства и алергия
• Лични и други документи и вещи – взема се всичко, което е от значение, с вас до болничното заведение

ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ

• Витални белези, включително температура на тялото
• Ниво на съзнание (AVPU, Glasgow Coma Scale)
• Зеници (големина, реакция, еднаквост)
• Мирис, дъх на пациента
• Ригидност при болка, неврологичен дефицит, патологичен дихателен модел
• Белези за травма
• Белези от убождане с игла (наркомания)

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

• Централна нервна система – травма, тумор, инсулт, гърчове, инфекция
• Сърдечно-съдова и дихателна система – аритмия, хипо-/хипертензия, шок, хипоксия, хиперкарбия
• Диабет – хипо-/хипергликемия
• Токсикологични състояния – барбитурати, бензодиазепини, опиати
• Околна среда – газове, хипо-/хипертермия
• Не оценяйте и не причислявайте прибързано състоянието като алкохолна интоксикация без да отхвърлите други значими етиологични причини за комата, съпътстващи или комплексни увреди – травма, инсулт, отравяне и диабетици в комбинация с алкохолна интоксикация

ДОБОЛНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ

Начална бърза преценка – до 5 секунди

движение, звуци, говор, кожа, белези за травма, позиция – оценка на околната среда – общо впечатление за пациента – побутване, въпрос „как си?” – отговор на вербален и болков стимул. • Пъвоначално състояние – диагноза на комата • Не реагира, запазено дишане, поддържа дихателни пътища • Не реагира, липсва пулс и дишане – кардиопулмонална ресусцитация

Първична преценка – потвърждение на безсъзнанието/протекция на шийния гръбнак (мануална имобилизация)

А – Поддържане на свободно проходими дихателни пътища • Преценка за свободно проходими дихателни пътища и дихателни движения • При съмнение (GCS < 9 точки или липса на протективни рефлекси) – интубация на трахеята

B – Преценка и поддържане на дихателната функция – кислородотерапия или механична вентилация

C – Оценка и поддържане на циркулацията – венозен достъп • Проверка на пулса и артериалното налягане • Поддържане на артериалното налягане – течностен болус при хипотензия, хиперосмоларни състояния и диабетна кетоацидозна кома

Ресусцитация и животоспасяващи интервенции

• Кислородотерапия при проходими дихателни пътища
• Интравенозен достъп, проба за глюкозно ниво в кръвта
• Сърдечен монитор и пулсоксиметър
• Кома – коктейл при нужда
  • 1. Тиамин – 80 mg i.v (amp. 80 mg, 2 ml), само при възрастни, при съмнения за енцефалопатия на Вернике
  • 2. Глюкоза – 2.5 ml/kg 20 % или 5 ml/kg 10 % i.v. при съмнения за хипогликемия
  • 3. Налоксон – 0.01 mg/kg (2 mg) i.v. или s.c. при съмнения за опиати
  • 4. Флумазенил 0.5 до 5.0 mg i.v – при интоксикация с бензодиазепини

Вторична преценка и действия

• Витални белези – дишане, пулс, артериално налягане, реакция на кома – коктейла, телесна температура, зеници, общ преглед (белези за травма)
• Неврологичен статус: дихателен модел (ритъм, честота, дълбочина), позиция (децеребрационна, декортикационна) и моторна активност, вербален и моторен отговор на стимули (вербални и болкови), дефицит, рефлекси
• Поддържане на дихателните пътища, дишането и циркулацията
• Решение за пълна гръбначна имобилизация с висока степен на подозрение за шийна травма при всички пациенти с неизвестна етиология на комата и при тези с травма

Бърз приоритетен транспорт при всички пациенти в кома с максимално време на място 10 минути.

По време на транспорта:

• Всички пациенти в кома трябва да бъдат транспортирани възможно най-рано, като някои от гореописаните действия се извършват или продължават по време на транспорта
• Пациенти в кома не получават нищо през устата
• Поддържане на гръбначна имобилизация
• Поддържане на постоянен контакт с пациента при наличен такъв
• Подготовка за сърдечен арест по време на транспорта
• Подготовка за купиране на гърчове
• Поддръжка на дихателните пътища и венозния източник
• Кислородотерапия при максимален дебит или механична вентилация при интубиран пациент с фракция на вдишвания кислород 1.0
• Основен мониторинг при коматозни пациенти – ниво на съзнание (реакции на болка, GCS), сърдечна честота (постоянна мониторна ЕКГ), пулсоксиметрия, атериално налягане
• Нова преценка на болния през 3 до 5 минути

ПОВЕДЕНИЕ В СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ

Начална бърза преценка

Кратка анамнеза и бърз преглед за установяване на отговор – вербален стимул, побутване, болков стимул

Първична преценка – потвърждение на безсъзнанието/протекция на шийния гръбнак (мануална имобилизация)

А – Поддържане на свободно проходими дихателни пътища

• Преценка за свободно проходими дихателни пътища и дихателни движения
• При съмнение – интубация на трахеята

C – Оценка и поддържане на циркулацията

• Проверка на пулса и артериалното налягане
• Поддържане на артериалното налягане

B – Преценка и поддържане на дихателната функция

Ресусцитация и животоспасяващи интервенции

• Кислородотерапия
• Интравенозен достъп, кръвна проба за лабораторни изследвания
• Сърдечен монитор и пулсоксиметър
• Кома – коктейл: използва се за диференциална диагноза и терапия
  • Тиамин – 80 mg i.v (amp. 80 mg, 2 ml), само при възрастни, при съмнение за
    енцефалопатия на Вернике
  • Глюкоза – 2.5 ml/kg 20 % или 5 ml/kg 10 % i.v. – при хипогликемия
  • Налоксон – 0.01 mg/kg (2 mg) i.v. или s.c. – при опиатна интоксикация
  • Флумазенил 0.5 до 5.0 mg i.v – при интоксикация с бензодиазепини
    

Вторична преценка

• Витални белези – дишане, пулс, артериално налягане, реакция на кома – коктейла, телесна температура, зеници; общ преглед (белези за травма)
• Неврологичен статус
  • Дихателен модел (ритъм, честота, дълбочина)
  • Позиция (децеребрационна, декортикационна) и моторна активност
  • Вербален и моторен отговор на стимули (вербални и болкови)
  • Краниални нерви, рефлекси

Лаборатория

• Рутинни изследвания – електролити, ПКК, серумна глюкоза
• Допълнителни изследвания – COHb, токсикологичен скрининг, чернодробни ензими (амоняк), азотни тела, ликвор, тироидни хормони, кортизол

Образни методи за преценка на етиологията

шийни прешлени (отхвърляне на травма), Гръдна рентгенография, КАТ

Дефинитивно лечение

• Поддържащо с мониторинг
• Специфично лечение при възможност
• Неспецифично лечение в някои случаи: осмодиуретици, бримкови диуретици, стероиди,хипервентилация, позиция на главата
• Профилактика и терапия на гърчове

Консултация със специалист

СПЕШНА МЕДИЦИНА

ИНСУЛТ

ЕПИЛЕПСИЯ

МЕНИНГЕАЛЕН СИНДРОМ, СИНДРОМ НА МЕНИНГО-РАДИКУЛАРНО ДРАЗНЕНЕ

ЛЕКАРСТВА

European Resuscitation Council

mydoctor.bg