Болен в критично състояние

Определение

Състояния, при което са налице животозастрашаваща нарушена функция или недостатъчност на една или повече органи или системи на организма.

Налагат спешна диагноза и бързо и целенасочено поведение.

Хомеостаза, стрес и адаптация

  • Цел на взаимодействието на системите на човека е постигането на състояние на динамичен баланс на вътрешната среда.
  • Стресът е състояние, причинено от промените в заобикалящата среда.
  • Адаптацията е приспособяване към тези промени.




Видове стресори

  • Физически
  • Физиологични
  • Психо-социални

Определящи фактори

  • Физиологични резерви
  • Стрес реакции
  • Приложено лечение

Физиологични резерви

  • Генетично определени
  • Състояние на сърдечносъдовата система
  • Имунен статус
  • Хранене

Стрес фактори

  • Степен на агресия на клетките
  • Кислородно снабдяване – DO2
  • Кислородна консумация – VO2

Лечение

  • Адекватна доставка на кислород до тъканите
  • Контрол на инфекцията
  • Хранене

Опасности

  • Хипоксемия
  • Хипотензия
  • Хипоперфузия

Насоки на поведение

  • Използвайте системен подход, основан на азбуката на ресуцитатора за оценка, диагноза и лечение на критично болния.
  • Осъществете пълно начално изследване на болния и го преоценяйте редовно.
  • Винаги правете оценка на ефекта от приложените манипулации или лечение.
  • Коригирайте установените животозастрашаващи нарушения, преди да преминете към по-нататъшната оценка на състоянието.
  • Установете, дали Ви е необходима допълнителна помощ и своевременно сигнализирайте за това.
  • Включете в работата всички възможни членове на мултидисциплинарния екип.
  • Осъществявайте ефективна комуникация между членовете на екипа и останалите звена.
  • Основната и първостепенна задача е поддържането на основните жизнени функции на пациента и клиничното подобрение, едва след което се започва с дефинитивно лечение на основното заболяване.
  • Запомнете, че винаги е необходимо известно време, докато приложените маниппулации или лечение имат ефект.
  • Осигурете безопасност на екипа и пострадалия.
  • Оценете основните жизнени функции на пациента.
  • Позиционирайте правилно пациента.
  • Информирайте своевременно и правилно.
  • При необходимост потърсете помощ.
  • Приложете азбука на ресусцитатора.
  • Своевременен транспорт в подходящо положение.
Основни алгоритми на поведение
  • Основно поддържане на живота – Basic Life Support (BLS)
  • Разширено поддържане на живота – Advanced Life Support (ALS)
  • Разширено поддържане на живота при пациенти със сърдечни проблеми – Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
  • Разширено поддържане на живота при травма -Advanced Trauma Life Support (ATLS).
  • В детската възраст и при новородени – Paediatric Basic Life Support (PBLS) Paediatric Advanced Life Support (PALS) и Neonatal Resuscitation Program (NRP).
  • Продължително поддържане на живота – Prolonged Life Support (PLS/PPLS).

Основи

  • Спешност

  • Патогенетична насоченост

  • Комплексност

  • Етапност

  • Динамичен контрол

Кой се занимава с критичните състояния?

  • Всички медицински специалисти
  • Спешна Медицина
  • Интензивно Лечение
  • Анестезиология

Спешна медицина

Спешната медицина включва знания и уменията, необходими  за профилактика, диагноза и лечение на остри и спешни соматични и поведенчески заболявания и травми,  засягащи пациенти от всички възрастови групи.

Тя включва и осигуряването и организирането на системите на доболнична и начална болнична помощ.

Интензивна медицина

Интензивната медицина е медицинска специалност с мултидисциплинарен характер, обект на която са пациенти с остро настъпили животозастрашаващи заболявания или травми.

Основи на поведението

  • Осигурете безопасност на екипа и пострадалия
  • Оценете виталните функции
  • Позиционирайте правилно пациента
  • Информирайте своевременно и правилно
  • Приложете азбука на ресусцитатора
  • Своевременен транспорт в подходящо положение

Азбука на ресусцитатора

  • А – Осигурете/проверете за проходимост на ДП
  • В – Осигурете/проверете за ефективна вентилация и адекватна оксигенация
  • С – Осигурете ефективна хемодинамика
  • D – Осигурете надежден венозен източник за приложение на медикаментите и започни инфузионна терапия
  • Е – ЕКГ диагноза
  • F – Лечение на ритъмните нарушения
  • G – Оценка на състоянието, причините и изхода от лечението
  • H – Церебрална ресусцитация
  • I – Лечение при нужда в Интензивно Отделение

Начално поведение

  • Задайте на пациента прост въпрос – Как сте?
  • Нормалният словесен отговор предполага, че пациентът няма съществени нарушения в мозъчното кръвообращение, като е способен да поддържа спонтанно проходими дихателни пътища и дишане.
  • Ако пациентът може да говори само с отделни думи или къси изречения, много е вероятно да има някакви нарушения в дишането.
  • Липсата на отговор е точен показател за тежестта на състоянието.
  • Започнете възможно най-рано проследяването на основите жизнени показатели.
  • Поставете пулсов оксиметър.
  • Започнете проследяване на ЕКГ.
  • Измерете по най-бързия начин Артериалното Кръвно Налягане.

Дихателните пътища А

  • Проверете за проходимост на дихателните пътища и при необходимост, веднага вземете мерки за осигуряването им. При необходимост, потърсете съдействие от експерт.
  • Нарушената проходимост на дихателните пътища води до намаляване на PaO2 и увеличава риска от хипоксично увреждане на мозъка, сърцето, бъбреците, спиране на сърцето и дори смърт.
  • Задължително при всяко съмнение за черепно-мозъчна или гръбначно-мозъчна травма, осигурете обездвижване на шийните структури.
  • Проследете за изразена симптоматика на нарушена проходимост на дихателните пътища.
  • Потърсете включването на допълнителни мускулни групи в дишането – тираж, затруднено дишане, с различна характеристика.
  • Централната цианоза е късен белег.
  • При критично болните, степенните нарушения в съзнанието обикновено са свързани и с нарушения в рефлексите, както и на проходимостта на дихателните пътища.
  • Обикновени манипулации като хватка на Есмарх, почистване на устната кухина, поставяне на назо- или орофарингеален въздуховод, могат бързо да осигурят проходимост на дихателните пътища.
  • Ендотрахеалната интубация или поставянето на ларингеална маска се налагат, когато гореизброените методи са неуспешни.
  • При вече осигурени проходими дихателни пътища, подайте кислород във високи концентрации – кислородна маска с дебит 15 l/min.

Дишане В

  • По време на спешната оценка на дихателните функции, особено важно е да се постави точна диагноза и да се започне своевременно лечение на такива животозастрашаващи състояния като:

−Астматичен пристъп

−Оток на белия дроб

−Вентилен пневмоторакс

−Масивен хемоторакс

  • Проследете за наличието на обща симптоматика на дихателна недостатъчност:

−Изпотяване

−Централна цианоза

−Включване на допълнителна дихателна мускулатура и тираж

-Коремно дишане

  • Определете дихателната честота – по-високата честота е важен ранен диагностичен и прогностичен белег.
  • Оценете движенията на гръдния кош – дълбочина, ритъм и еднаквост на двете гръдни половини.
  • Огледайте за деформации на гръдната клетка.
  • При остър астматичен пристъп или пневмоторакс, междуребрията обикновено не личат добре.
  • Огледайте за дренажи и оценете състоянието им.
  • Определете състоянието на коремните стени – балонираният корем може да ограничава движенията на диафрагмата.
  • Палпация за болезненост по хода на ребрата и за наличие на подкожем емфизем.
  • Перкусия на гръдния кош:−Хиперсонорен тон при пневмоторакс−Притъпление при уплътняване на белодробната тъкан или плеврален излив.
  • Внимателна аускултация на гръдния кош:

−Бронхиално дишане при уплътнен белодробен паренхим.

−Липсващо дишане при пневмоторакс или плеврален излив.

  • Определете точното положение на трахеята в над стерналната ямка. Отклонения се отчитат при изместване на медиастинума при:
    – Пневмоторакс
    – Плеврални сраствания
    – Хемоторакс




Кръвообращение C

  • Като евентуална причина при клинични данни за шок, най-напред мислете за хиповолемия.
  • Погледнете цвета на дланите и пръстите – сини, розови, бледи или на петна?
  • Оценете температурата на крайниците (горни и долни), дали е по-висока или по-ниска от нормалната?
  • Оценете времето на капилярно пълнене (капилярен пулс – 3 s).
  • Проследете пулсовата честота.
  • Палпирайте на възможните места периферен или централен пулс, оценявайки неговата честота, ритмичност, големина, целеритет, напълненост и еднаквост.
  • Измерете Артериалното Кръвно Налягане.
  • При ниско ДАКН се предполага артериална вазодилатация – анафилаксия, сепсис.
  • При стеснен интервал на Пулсово налягане (разлика между САКН и ДАКН ~ 35-45 mmHg) се мисли за артериална вазоконстрикция (кардиогенен шок или хиповолемия).
  • Аускултация на сърце:

−Ритъм на сърдечната дейстност

−Локализация и характеристика на тоновете

−Наличие на прибавени шумове

  • Проследете за симптоматика за нисък МОС:

−Степенни промени в съзнанието

−Олигурия под 0.5 ml/kg/h, при поставен уретрален катетър.

−Състояние на кожата – оценете цвят, влажност и температура.

  • Прегледайте внимателно пациента, като търсите данни за:

−Външно кървене от рани или дренажи

−Клинични данни за скрито кървене в гръдната клетка, коремната кухина или стомашно-чревния тракт.

Неврологичен дефицит D

  • Най-честите причини за степенни промени в съзнанието са хипоксемия, хиперкапния, нарушение на мозъчното кръвообращение или приложение на седативни или обезболяващи медикаменти.
  • Оглед на зениците – оценка на големина, еднаквост, форма и реакция на светлина.
  • Оценка на степенните нарушения в съзнанието по скалата Glasgow.
  • Измерване на кръвно-захарно ниво.

Преглед E

  • С цел пациента да бъде прегледан правилно, без да се пропуснати детайли, е необходимо той да бъде напълно съблечен.
  • Това трябва да стане, като се спазва достойнството на пациента и се предпазва от допълнителна загуба на телесната топлина и промяна в телесната температура.
  • Започнайте се с анамнестичните данни и историята на заболяването от самия пациент, неговите близки, приятели, придружители или от останалия персонал.
  • Прегледайте цялата съпътстваща документация от проведени прегледи и изследвания.
  • Непрекъснато преоценявайте функциите на жизненоважните органи и системи и регистрирайте и интерпретирайте техните промени.
  • Проверете дали основните необходими за лечението медикаменти са предписани и правилно приложени.
  • Прегледайте резултатите от проведените вече лабораторни и образни изследвания.
  • Започнете основното лечение на пациента, в зависимост от неговото състояние.
  • Вземете решение, дали да бъде хоспитализиран пациента и към кое отделение да бъде насочен за продължаване на лечението.
  • Регистрирайте при възможност своевременно всички проведени манипулации и лечения, както и Вашите решения.

Обратно към Спешна Медицина

Съдържание