Електрически ток




Епидемиология

  • Сравнително рядко, но може да доведе до тежко увреждане на различни органи и системи с трайни остатъчни поражения.
  • Смъртността е 0.54 на 100 000




Поражения от електрически ток и мълния

Закон на Joule – Q=I2RT

Закон на Ohm – I=V/R

  • Интензитета на тока – I (mA)
  • Напрежението – V (V)
  • Съпротивлението на тъканите – R (Om)
  • Площта на контакт – S (m2)
  • Времето на контакт – T

Интензитет на тока

  • Праг на усещане – 0.5-2 mA
  • Болка – 1-4 mA
  • Мускулна контракция и тетания – 6-22 mA
  • Спиране на дишането – 18-30 mA
  • Гърч на диафрагмата – 30-100 mA
  • Мъждене на камерите – 70-4000 mA
  • Камерна асистолия – над 2000 mA

Напрежение

Нисковолтажен – под 1000 V:

  • Незначителни изгаряния;
  • Мъждене на камерите.

Високоволтажен – над 1000 V:

  • Тежки изгаряния;
  • Фрактури и травматизъм;
  • Рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност.

Време и площ на действие

  • Уврежданията са правопропорционални на нарастването на времето и площта на действие на електрическия ток.

Съпротивление на тъканите

Влажната кожа е с по-ниско съпротивление от сухата.

По своето съпротивление, тъканите се подреждат по следния начин:

  • Кости > Мастна тъкан > Сухожилия > Кожа > Мускули > Кръв > Нервни окончания.
  • Скоростта на движение на електрическия ток е в обратен ред.

Локални поражения

  • Локални кожни изгаряния на входа и на изхода
  • Обикновено липсва болка.
  • Особено опасни са в областта на устната кухина.

Поражения на ЦНС

При 50% от висоволтажните има нарушения:

  • Преходна загуба на съзнание;
  • Неспокойствие, обърканост;
  • Гърчове;
  • Квадриплегия, хемиплегия, парестезии;
  • Афазия и нарушения във виждането;
  • Степенни нарушения в съзнанието и кома.

Поражения на гръбначния стълб и мозък

Множествени фрактури на прешлените!

Късни последици:

  • Възходяща парализа;
  • Пълно или частично нарушена сетивност и моторика;
  • Трансверзален миелит.

Поражения на дихателната система

Остра дихателна недостатъчност:

  • Подтискане на дихателния център;
  • Ларингоспазъм;
  • Тетания и/или парализа на дихателната мускулатура;
  • Инхалация на озон или на СО – раздразнена лигавица, белодробни кръвоизливи и оток.
  • Нарушена цялост на плеври, бронхи и белодробната тъкан.

Поражения на ССС

Остра помпена недостатъчност поради:

  • Директно увреждане на миокарда – ОМИ най-опасно е хоризонталното, трансторакално преминаване – ръка/ръка, по-безопасни са вертикалните – ръка/ крак или крак/крак;
  • Ритъмни нарушения – асистолия (първична или вторична), камерно мъждене; R върху Т феномен;
  • Нарушения в провеждането – блокове;
  • Съдови увреждания – късни тромбози или аневризми, коронароспазъм.

Поражения на скелетно-мускулната система

  • Фрактури в резултат на мускулната тетания
  • Разместване на раменната става
  • Изгаряне на мускулни групи и остеонекроза
  • Последваща рабдомиолиза и миоглобинурия
  • Остра бъбречна недостатъчност: Директно засягане на паренхима и съдовете; Рабдомиолиза и миоглобинурия.

Поражения на ГИТ

  • Съмнения при изгаряния в областта на коремната стена или травма.
  • Остри язви на стомаха
  • Синдром на коремния компартимент

Нарушения в кръвосъсирването

  • Дължат се на термичната травма или тъканната некроза.
  • Дисеминирано вътресъдово съсирване, като следствие от хипоксията, съдовата стаза и нарушенията на съдовата стена, рабдомиолизата и освобождаването на прокоагуланти.

Поражения на ухото

  • Късни поражения от кръвоизливи в тъпанчевата мембрана, средното ухо, мастоидити, тромбоза на синусите, менингит, мозъчен абсцес;
  • Незабавна или по-късна загуба на слуха.

Поражения на очите

  • Травми на окото;
  • Образуване на катаракта – от седмица до година;
  • Отлепване на ретината, изгаряне на лигавицата;
  • Вътреочни кръвоизливи и тромбози;
  • При имплантирани лещи – промяна в консистенцията им.

Особености на поведението

  • Осигурете безопасност на пациента и екипа
  • ОТСТРАНЕТЕ ИЗТОЧНИКА
  • Известете за инцидента

Алгоритъм на поведение

Внимание:

  • Огледайте за други кабели.
  • Отдалечете се най-малко на 3 m при наличен кабел.
  • Може да настъпи повторен електрически удар!
  • Пострадалият може да извършва произволни активни движения!
  • При волтаж над 600 V, сухото дърво и гумените обувки могат да станат електропроводими!
  • Пострадали в лек автомобил, при контакт с ел. ток, могат да бъдат поразени след излизане от колата, при стъпване на земята.

Доболничен период

Основно поддържане на живота:

  • А – Осигурете проходимост на дихателните пътища при задължителна стабилизация на шийните структури на гръбначния стълб.
  • B – Осигурете ефективна вентилация и оксигенация.
  • C – Осигурете на ефективно кръвообращение.
  • Премахнете всички дрехи, които повишават риска от допълнителна термична травма.
  • Изчакайте пристигането на специализиран екип на Спешния център.

Разширено поддържане на живота:

  • D – Осигурете стабилен венозен път и започнете провеждането на инфузионно лечение с начална скорост – 20-40 ml/kg.
  • E – Направете ЕКГрама.
  • F – Лечение на възникналите ритъмни или проводни нарушения.
  • Понякога ранната ендотрахеална интубация (ЕТИ) е решаваща, поради възможността за нарушена проходимост на ДП от отока на тъканите при термична травма.

Транспорт в подходящо положение.

Винаги видимите поражения са по-незначителни от вътрешните!

Всички пострадали от 120/240 V, при които не се откриват анамнестични данни за заболяване на ССС, клинична симптоматика, отклонения в показателите от лабораторния анализ и патологично променено ЕКГ, могат да бъдат дехоспитализирани.

Всеки пациент със сърдечно заболяване, прекарал удар от електрически ток, трябва да бъде хоспитализиран и наблюдаван за 24 часа, поради опасността от късни миокардни поражения.

Проверяване на венозния път и продължаване на започнатото инфузионно лечение.

Лабораторен скрининг

  • ПКК
  • Електролити
  • Биохимия – креатинин, урея
  • Урина – цвят, рН, специфично тегло, хемоглобин.
  • Изоензими, CPK, тропонин.
  • Миоглобин в серума и урината.
Други
  • ЕКГ, ЕЕГ
  • Образна диагностика
  • Хирургическа обработка на тъканите
  • Инфузионна терапия
  • Антибиотико и серопрофилактика или лечение
  • Проследяване за късни увреждания на миокарда – до 24 h.
  • Проследяване за рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност.

Особено внимание при

Бременни:

  • Задължителен мониторинг и образно изследване на плода.
  • Ехографски мониторинг на 4 h при жени>20-24 г.с.
  • Проследяване за 24 h при степенни промени в съзнанието, отклонения в ЕКГ или предшестваща сърдечна патология.
  • Ехографски контрол на плода при постъпването и на всеки 2 седмици.

Пострадали с импланти:

  • Изкуствени лещи;
  • Пейсмейкър;
  • Стави.

Рабдомиолиза

  • Алкализирането с NаHCO3 предпазва от кристализиране на Миоглобин в бъбречните тубули.
  • Поддържането на диуреза над 100 ml/h води до прочистване на тубулите от Миоглобин.
  • Уместно е да се приложи осмотична диуреза с Mannitol 18%.

Входящи и изходящи места по крайниците

  • При пораженията от електрически ток могат да засегнат няколко органа и системи едновременно.
  • Електрическият ток може да причини поражения на места, които са различни от входящите и изходящи.

Мълния

Епидемиология

  • По време на транспорт с кола, самолет, лодка
  • Честота – 0.5 / 1 000 000
  • Преживяемост – 70-90%
  • Усложнения – при 75% от преживелите.
  • Общия брой на смъртните случаи при поражения от гръмотевици е 1000 годишно.

Поражения на ЦНС

  • Степенни нарушения в съзнанието
  • Временна парализа на долните крайници
  • Гърчове
  • Мозъчни кръвоизливи
  • Мозъчен оток
  • Увреждане на малки съдове и неврони.
  • Автономна дисфунция – мидриаза, анизокория
  • Фрактури на прешлени: Директни; От мускулната тетания или вторична травма

Поражения на ЦНС и гръбначния мозък

Късни промени:

  • Мускулни болки, главоболие, гадене, повдигане
  • Обърканост, нарушения в паметта
  • Световъртеж и нарушен баланс, Паркисонов синдром
  • Късни личностни промени, депресия, хронична болка

Поражения на дихателната система

Спиране на дишането и остра дихателна недостатъчност поради:

  • Засягане на центъра на дишането;
  • Тетаничен спазъм на дихателната мускулатура.

Поражения на ССС

Асистолия;

Камерно мъждене;

Катехоламинова или автономна стимулация:

  • Тахикардия;
  • Хипертензия;
  • Неспецифични ЕКГрафски промени: Удължен QT интервал; Инверсия на Т.
  • Коронарен спазъм, миокардна некроза (рядко) или перикарден излив.

Сърдечният ритъм може да се възстанови спонтанно!

Поражения на очите

  • Катаракта
  • Кръвоизливи, отлепване на ретината, увреждане на очния нерв

НИКОГА НЕ ОЦЕНЯВАЙТЕ МОЗЪЧНИТЕ ПОРАЖЕНИЯ ПО СЪСТОЯНИЕТО И ФОТОРЕАКЦИЯТА НА ЗЕНИЦИТЕ!

Поражения на слуховия апарат

  • Разкъсване на тъпанчевата мембрана
  • Шум в ушите, нарушен слух, атаксия, нистагъм световъртеж.

Кожни промени

Фигури на Lictenberg:

  • Повърхностни шарки тип листа
  • Изчезват след 24 h.
  • Патогномонични при поражения от светкавица.

Алгоритъм

Осигурете безопасност на спасяващия и на спасявания:

  • Проверете, дали пораженията не са от електрически кабел
  • Потърсете около вас за белези на светкавицата
  • Пострадалите често са повече от един!

Осигуряването на проходими ДП може да бъде затруднено, ако има поражения в областа на врата и лицето. Необходима е ранна ЕТИ, поради риска от тежък оток на меките тъкани.

Чести са травмите на главата и шията, което налга имобилизация на шийните структури.

Мулскулната парализа може да продължи няколко часа, което налага провеждането на механична вентилация.

Камерното мъждене е най-често срещаното ритъмно нарушение при АС. Налага незабавна дефибрилация. Асистолията е по-честа при DC.

Премахнете тлеещите дрехи, за да предпазите от термична травма.

Осигурете венозен източник и започнете адекватно инфузионно лечение. Поддържайте добра диуреза, с възможности за подобряване на отделянето на миоглобин, калий и други продукти на тъканния разпад.

Провеждане на ранно кислородолечение.

Проследяване на основните жизнени функции.

Внимателен оглед и транспорт

Може да се наложи ранна хирургична обработка, поради тежките изгаряния, като тенденция към синдром на притискане при циркулярни изгаряния, налага спешна фасциотомия.

Допълнителни изследвания

  • Образни изследвания
  • ПКК
  • Електролити, Кръвнозахарно ниво
  • Урея, Креатинин, Креатинфосфокиназа
  • Миоглобин в урината
  • ЕКГ
  • Образни изследвания
  • Функционални изследвания
  • Невропсихологично проследяване за постравматична адаптация.

При бременни жени

Увреждания и загуба на плода могат да настъпят дори при минимални травма на майката.

Задължително провеждане на ехографско образно проследяване на 4 h:

  • Маточна активност;
  • Фетална сърдечна честотата (ФСЧ).

Обратно към Спешна Медицина

Съдържание