Електрически ток
Епидемиология
- Сравнително рядко, но може да доведе до тежко увреждане на различни органи и системи с трайни остатъчни поражения.
- Смъртността е 0.54 на 100 000
Поражения от електрически ток и мълния
Закон на Joule – Q=I2RT
Закон на Ohm – I=V/R
- Интензитета на тока – I (mA)
- Напрежението – V (V)
- Съпротивлението на тъканите – R (Om)
- Площта на контакт – S (m2)
- Времето на контакт – T
Интензитет на тока
- Праг на усещане – 0.5-2 mA
- Болка – 1-4 mA
- Мускулна контракция и тетания – 6-22 mA
- Спиране на дишането – 18-30 mA
- Гърч на диафрагмата – 30-100 mA
- Мъждене на камерите – 70-4000 mA
- Камерна асистолия – над 2000 mA
Напрежение
Нисковолтажен – под 1000 V:
- Незначителни изгаряния;
- Мъждене на камерите.
Високоволтажен – над 1000 V:
- Тежки изгаряния;
- Фрактури и травматизъм;
- Рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност.
Време и площ на действие
- Уврежданията са правопропорционални на нарастването на времето и площта на действие на електрическия ток.
Съпротивление на тъканите
Влажната кожа е с по-ниско съпротивление от сухата.
По своето съпротивление, тъканите се подреждат по следния начин:
- Кости > Мастна тъкан > Сухожилия > Кожа > Мускули > Кръв > Нервни окончания.
- Скоростта на движение на електрическия ток е в обратен ред.
Локални поражения
- Локални кожни изгаряния на входа и на изхода
- Обикновено липсва болка.
- Особено опасни са в областта на устната кухина.
Поражения на ЦНС
При 50% от висоволтажните има нарушения:
- Преходна загуба на съзнание;
- Неспокойствие, обърканост;
- Гърчове;
- Квадриплегия, хемиплегия, парестезии;
- Афазия и нарушения във виждането;
- Степенни нарушения в съзнанието и кома.
Поражения на гръбначния стълб и мозък
Множествени фрактури на прешлените!
Късни последици:
- Възходяща парализа;
- Пълно или частично нарушена сетивност и моторика;
- Трансверзален миелит.
Поражения на дихателната система
Остра дихателна недостатъчност:
- Подтискане на дихателния център;
- Ларингоспазъм;
- Тетания и/или парализа на дихателната мускулатура;
- Инхалация на озон или на СО – раздразнена лигавица, белодробни кръвоизливи и оток.
- Нарушена цялост на плеври, бронхи и белодробната тъкан.
Поражения на ССС
Остра помпена недостатъчност поради:
- Директно увреждане на миокарда – ОМИ най-опасно е хоризонталното, трансторакално преминаване – ръка/ръка, по-безопасни са вертикалните – ръка/ крак или крак/крак;
- Ритъмни нарушения – асистолия (първична или вторична), камерно мъждене; R върху Т феномен;
- Нарушения в провеждането – блокове;
- Съдови увреждания – късни тромбози или аневризми, коронароспазъм.
Поражения на скелетно-мускулната система
- Фрактури в резултат на мускулната тетания
- Разместване на раменната става
- Изгаряне на мускулни групи и остеонекроза
- Последваща рабдомиолиза и миоглобинурия
- Остра бъбречна недостатъчност: Директно засягане на паренхима и съдовете; Рабдомиолиза и миоглобинурия.
Поражения на ГИТ
- Съмнения при изгаряния в областта на коремната стена или травма.
- Остри язви на стомаха
- Синдром на коремния компартимент
Нарушения в кръвосъсирването
- Дължат се на термичната травма или тъканната некроза.
- Дисеминирано вътресъдово съсирване, като следствие от хипоксията, съдовата стаза и нарушенията на съдовата стена, рабдомиолизата и освобождаването на прокоагуланти.
Поражения на ухото
- Късни поражения от кръвоизливи в тъпанчевата мембрана, средното ухо, мастоидити, тромбоза на синусите, менингит, мозъчен абсцес;
- Незабавна или по-късна загуба на слуха.
Поражения на очите
- Травми на окото;
- Образуване на катаракта – от седмица до година;
- Отлепване на ретината, изгаряне на лигавицата;
- Вътреочни кръвоизливи и тромбози;
- При имплантирани лещи – промяна в консистенцията им.
Особености на поведението
- Осигурете безопасност на пациента и екипа
- ОТСТРАНЕТЕ ИЗТОЧНИКА
- Известете за инцидента
Алгоритъм на поведение
Внимание:
- Огледайте за други кабели.
- Отдалечете се най-малко на 3 m при наличен кабел.
- Може да настъпи повторен електрически удар!
- Пострадалият може да извършва произволни активни движения!
- При волтаж над 600 V, сухото дърво и гумените обувки могат да станат електропроводими!
- Пострадали в лек автомобил, при контакт с ел. ток, могат да бъдат поразени след излизане от колата, при стъпване на земята.
Доболничен период
Основно поддържане на живота:
- А – Осигурете проходимост на дихателните пътища при задължителна стабилизация на шийните структури на гръбначния стълб.
- B – Осигурете ефективна вентилация и оксигенация.
- C – Осигурете на ефективно кръвообращение.
- Премахнете всички дрехи, които повишават риска от допълнителна термична травма.
- Изчакайте пристигането на специализиран екип на Спешния център.
Разширено поддържане на живота:
- D – Осигурете стабилен венозен път и започнете провеждането на инфузионно лечение с начална скорост – 20-40 ml/kg.
- E – Направете ЕКГрама.
- F – Лечение на възникналите ритъмни или проводни нарушения.
- Понякога ранната ендотрахеална интубация (ЕТИ) е решаваща, поради възможността за нарушена проходимост на ДП от отока на тъканите при термична травма.
Транспорт в подходящо положение.
Винаги видимите поражения са по-незначителни от вътрешните!
Всички пострадали от 120/240 V, при които не се откриват анамнестични данни за заболяване на ССС, клинична симптоматика, отклонения в показателите от лабораторния анализ и патологично променено ЕКГ, могат да бъдат дехоспитализирани.
Всеки пациент със сърдечно заболяване, прекарал удар от електрически ток, трябва да бъде хоспитализиран и наблюдаван за 24 часа, поради опасността от късни миокардни поражения.
Проверяване на венозния път и продължаване на започнатото инфузионно лечение.
Лабораторен скрининг
- ПКК
- Електролити
- Биохимия – креатинин, урея
- Урина – цвят, рН, специфично тегло, хемоглобин.
- Изоензими, CPK, тропонин.
- Миоглобин в серума и урината.
Други
- ЕКГ, ЕЕГ
- Образна диагностика
- Хирургическа обработка на тъканите
- Инфузионна терапия
- Антибиотико и серопрофилактика или лечение
- Проследяване за късни увреждания на миокарда – до 24 h.
- Проследяване за рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност.
Особено внимание при
Бременни:
- Задължителен мониторинг и образно изследване на плода.
- Ехографски мониторинг на 4 h при жени>20-24 г.с.
- Проследяване за 24 h при степенни промени в съзнанието, отклонения в ЕКГ или предшестваща сърдечна патология.
- Ехографски контрол на плода при постъпването и на всеки 2 седмици.
Пострадали с импланти:
- Изкуствени лещи;
- Пейсмейкър;
- Стави.
Рабдомиолиза
- Алкализирането с NаHCO3 предпазва от кристализиране на Миоглобин в бъбречните тубули.
- Поддържането на диуреза над 100 ml/h води до прочистване на тубулите от Миоглобин.
- Уместно е да се приложи осмотична диуреза с Mannitol 18%.
Входящи и изходящи места по крайниците
- При пораженията от електрически ток могат да засегнат няколко органа и системи едновременно.
- Електрическият ток може да причини поражения на места, които са различни от входящите и изходящи.
Мълния
Епидемиология
- По време на транспорт с кола, самолет, лодка
- Честота – 0.5 / 1 000 000
- Преживяемост – 70-90%
- Усложнения – при 75% от преживелите.
- Общия брой на смъртните случаи при поражения от гръмотевици е 1000 годишно.
Поражения на ЦНС
- Степенни нарушения в съзнанието
- Временна парализа на долните крайници
- Гърчове
- Мозъчни кръвоизливи
- Мозъчен оток
- Увреждане на малки съдове и неврони.
- Автономна дисфунция – мидриаза, анизокория
- Фрактури на прешлени: Директни; От мускулната тетания или вторична травма
Поражения на ЦНС и гръбначния мозък
Късни промени:
- Мускулни болки, главоболие, гадене, повдигане
- Обърканост, нарушения в паметта
- Световъртеж и нарушен баланс, Паркисонов синдром
- Късни личностни промени, депресия, хронична болка
Поражения на дихателната система
Спиране на дишането и остра дихателна недостатъчност поради:
- Засягане на центъра на дишането;
- Тетаничен спазъм на дихателната мускулатура.
Поражения на ССС
Асистолия;
Камерно мъждене;
Катехоламинова или автономна стимулация:
- Тахикардия;
- Хипертензия;
- Неспецифични ЕКГрафски промени: Удължен QT интервал; Инверсия на Т.
- Коронарен спазъм, миокардна некроза (рядко) или перикарден излив.
Сърдечният ритъм може да се възстанови спонтанно!
Поражения на очите
- Катаракта
- Кръвоизливи, отлепване на ретината, увреждане на очния нерв
НИКОГА НЕ ОЦЕНЯВАЙТЕ МОЗЪЧНИТЕ ПОРАЖЕНИЯ ПО СЪСТОЯНИЕТО И ФОТОРЕАКЦИЯТА НА ЗЕНИЦИТЕ!
Поражения на слуховия апарат
- Разкъсване на тъпанчевата мембрана
- Шум в ушите, нарушен слух, атаксия, нистагъм световъртеж.
Кожни промени
Фигури на Lictenberg:
- Повърхностни шарки тип листа
- Изчезват след 24 h.
- Патогномонични при поражения от светкавица.
Алгоритъм
Осигурете безопасност на спасяващия и на спасявания:
- Проверете, дали пораженията не са от електрически кабел
- Потърсете около вас за белези на светкавицата
- Пострадалите често са повече от един!
Осигуряването на проходими ДП може да бъде затруднено, ако има поражения в областа на врата и лицето. Необходима е ранна ЕТИ, поради риска от тежък оток на меките тъкани.
Чести са травмите на главата и шията, което налга имобилизация на шийните структури.
Мулскулната парализа може да продължи няколко часа, което налага провеждането на механична вентилация.
Камерното мъждене е най-често срещаното ритъмно нарушение при АС. Налага незабавна дефибрилация. Асистолията е по-честа при DC.
Премахнете тлеещите дрехи, за да предпазите от термична травма.
Осигурете венозен източник и започнете адекватно инфузионно лечение. Поддържайте добра диуреза, с възможности за подобряване на отделянето на миоглобин, калий и други продукти на тъканния разпад.
Провеждане на ранно кислородолечение.
Проследяване на основните жизнени функции.
Внимателен оглед и транспорт
Може да се наложи ранна хирургична обработка, поради тежките изгаряния, като тенденция към синдром на притискане при циркулярни изгаряния, налага спешна фасциотомия.
Допълнителни изследвания
- Образни изследвания
- ПКК
- Електролити, Кръвнозахарно ниво
- Урея, Креатинин, Креатинфосфокиназа
- Миоглобин в урината
- ЕКГ
- Образни изследвания
- Функционални изследвания
- Невропсихологично проследяване за постравматична адаптация.
При бременни жени
Увреждания и загуба на плода могат да настъпят дори при минимални травма на майката.
Задължително провеждане на ехографско образно проследяване на 4 h:
- Маточна активност;
- Фетална сърдечна честотата (ФСЧ).