Инсулт се нарича внезапната загуба на мозъчна функциия, дължаща се на нарушение в кръвоснабдяването на мозъка. Характеризира се с бърза проява на фокален дефицит, найчесто хемипареза, хемилегия, със или без нарушение на висшите мозъчни функции (афазия), сензорен дефицит, дефект във зрителното поле или стволова симптоматика. Симптомите продължават повече от 24 часа. При транзиторната исхемична атака (ТИА) симптомите претърпяват обратно развитие в рамките на 24 часа, без остатъчен дефицит.
Видове инсулт
Исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ)
Исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) – най-често в резултат на емболия (75%) или тромбоза (25%). По-рядко в резултат на дисекация, васкулит, вазоспазъм, хипервискозитет.
Клиника
При емболичен исхемичен мозъчен инсулт има много бърза проява на симптоматика, която е
най-изразена в началото, за разлика от тромботичен, при който симптомите
прогресират в рамките на часове или дни. Клиничните манифестации зависят от
засегнатата артериална територия:
- въртешна сънна артерия – амаврозис фугакс (преходна слепота – представлява преходна монокулярна загуба на зрението)
- предна мозъчна артерия – хемиплегия (крак > ръка), абулия, инконтиненция, примитивни рефлекси
- средна мозъчна артерия – хемиплегия (ръка и лице > крак), хемианестезия, афазия, апраксия, неглект, ступор
- задна мозъчна артерия – таламични синдроми с контралатерална сензорна загуба, афазия, хемианопия
- вертебрална артерия – синдром на Wallenberg, загуба на сетивност в ипсилатерлна част на лице и контралатерални крайници, диплопия, дизартрия, ипсилатерален Хорнер синдром
- базиларна артерия – миоза, квадриплегия и сензорен дефицит, ЧМН дисфункция, церебеларна дисфункция
- церебеларна артерия (PICA, AICA – задна долна церебеларна артерия, предна долна церебеларна артерия) – вертиго, гадене, повръщане, диплопия, нистагъм, атаксия
- лакунарни инфаркти – обструкция на малките перфориращи съдове – хемиплегия, хемианестезия, атаксична хемипареза, дизартрия
ДД: гърч, мигрена, синкоп, паническа атака, хипогликемия, енцефалит, пространство заемащи процеси
Диагноза
- Лаборатория: електролити, креатинин, глюкоза, ПКК, ПТ, аПТТ, чернодробни ензими, токсикология, коагулация
- ЕКГ, Холтер ЕКГ – за оценка на сърдечен ритъм
- КАТ – без контраст – за изключване на хеморагия
- КАТ-ангио – за да се оцени съдовата проходимост
- МРТ– висока разделителна способност, (не подходящо за оценка на остра хеморагия)
- МРТ-ангио и венография – оценка на артериалната и венозна интракраниална съдова система
- Доплер и дуплекс цветно скениране на каротидни и веребрални артерии – екстра и транскраниално
- ЕхоКГ – оценка на сърдечна патология, вкл. foramen ovale
Лечение
- Тромболиза – rTPA 0,9mg/kg (мах 90mg) – 10% болус за 1 мин, останалото на инфузия за 1 час, в рамките на 3 часа от началото на симптоматиката
- Антикоагулация – UFH, Sintrom – при емболична етиология (при тежък ИМИ в острата фаза се изчаква прилагането на антикоагулат за да не се развие хеморагирен инсулт), вторична профилактика
- Антиагрегантна терапия – aspirin 300 mg, ако тромболизата не е започната, в противен случай се изчаква 24 часа.
- Dipyridamole + Aspirin > Aspirin
- Clopidogrel 75 мг, Clopidogrel, +ASA повишават риска от хеморагия
- Кръвно налягане < 180/110
- Профилактика на ДВТ – нискомолекулни хепарини, enoxaparin 40mg/d s.c. > UFH 5000U/12h
- Мозъчен оток – най-изразен 3-4 дни след инцидента: елевация на главата над 30 градуса, интубация, хипервентилация до pCO2 30mmHg, mannitol i.v. 1g/kg -> 0.25g/kg q6h +/- хипертоничен разтвор
- Статин
- Каротидна реваскуларизация
Хеморагичен мозъчен инсулт
- Интрацеребрална хеморагия (90%) – АХ, АВМ, амилоидоза, антикоагулация/тромболиза
- Субарахноидални хеморагии (10%) – руптура на аневризма, АВМ, травма
Лечение
- Коригиране на коагулопатии
- Стриктен контрол на кръвно налягане < 140/, освен ако има риск от хипопефуизия, поради критична каротидна стеноза
- Хирургична декомпресия при ИКХ с клинична детериорация
- САХ – Nimodipine 60mg, Phenytoin – профилактика на гърчове, ендоваскуларна или хирургична корекция на аневризма/АВМ
- Парадоксална венозна тромбоза – изисква антикоагулация с heprain