Установяването на менингеален синдром (МС) или синдром на менинго-радикуларно дразнене (СМРД) е изключително важна и съществена част от комплексното неврологично изследване. Разкриването на менингеално дразнене е необходимо за да не се пропусне своевременната диагноза или лечение на животозастрашаващи състояния.
Най-често разгърнатият клиничен симптомокомплекс, наречен менингеален синдром се наблюдава при остри или хронични инфекции на ЦНС (напр. остър менингит, менингоенцефалит, мозъчни абсцеси, ТБЦ), субарахноиден кръвоизлив, интрацеребрални кръвоизливи (особено при тези с пробив към вентрикулната система или субарахноидното пространство). Менингеалният синдром се среща в различна степен на изразеност при остро развиваща се интракраниална хипертензия, при състояния с генерализиран или огнищен мозъчен оток, свързани с тромбози на мозъчни дурални синуси или вени, мозъчни тумори и метастази, краниоспинални обемни процеси, карциноматоза на менингите, мозъчно вклиняване, интратекални апликации на цитостатици, децеребрационна
ригидност, след травми, при някои екзогенни интоксикации, общи соматични инфекциозни заболявания, сепсис и др.
Патогенетичните механизми за поява на менингеален синдром и/или синдром на менинго-радикулерно дразнене са свързани с дразнене на рецепторите разположени по мозъчните обвивки и на преминаващите през тях краниални и спинални коренчета. Многообразни заболявания водят до развитие на сходни патологични болеви, тонични и вегетативни прояви, които се проявяват клинично. Обикновено МС е свързан с патологични ликворни промени. Когато има менингеално дразнене без промяна в показателите на ликворната проба, с изключение на ликворното налягане, се говори за менингизъм.
Винаги при клинично съмнение или явно установяване на менингеален синдром пациентът трябва да бъде насочен за извършване на лумбална пункция, след съответно невроизобразяване и/или изследване на очните дъна.
Клиника
Менингеалният синдром включва няколко клинични групи симптоми (задължителни и незадължителни) и специфични ликворни патологични синдроми. Ликворните промени се установяват чрез извършване на лумбална пункция и съответно микроскопско, цитологично, биохимично, микробиологично и имунологично изследване на получената проба.
Главните клинични прояви на МС са:
- СМРД с най-характерните менингеални клинични белези – патологичните мускулни тонусови промени при пасивно разтягане – вратна ригидност (ВР), симптом на Керниг (СК), симптоми на Брудзински (СБ). По-рядко се наблюдават опистотонус, гръбнаков и триножников симптом, лодковиден корем. При кърмачета са описани симптомите на Лесаж (детето държи краката си непрекъснато свити, когато се хване под мишниците и се повдигне)
- Синдром на повишено вътречерепно налягане – свързан с хиперпродукция, нарушена циркулация или резорбция на ликвор (главоболие, гадене, повръщане, изпотяване, пребледняване, промяна в пулса и кръвното налягане, застойни папили, бомбиране на фонтанелата при кърмачета и други)
- Общи сетивни възбудни промени – хипералгезия и хиперестезия, фотофобия и фонофобия, намалена толерантност към различни стимули
- Някои огнищни неврологични симптоми от страна на ЧМН, кората или мозъчния ствол
- Психичен синдром с количествени (сомнолентност, сопор, кома) или качествени промени на поведението и съзнанието (раздразнителност, обърканост, психомоторна възбуда или потиснатост, халюцинации, делир и други психотични прояви)
Вратна ригидност
Вратната ригидност се дефинира като рефлекторно тонично напрежение на екстензорната шийна мускулатура при флексия напред. Нормално брадичката трябва да може да достигне до гърдите без болка или стягане на мускулатурата от задната страна на шията. При наличие на ВР пациентът не може да осъществи пълният обем на движение напред, като
размерът на пасивната флексия е обратно пропорционален на степента на изразеност на този симптом. При спешни състояния с данни за травма на шийния гръбнак или гръбначния мозък, симптомът на ВР не трябва да се изследва. Обикновено ВР е свързана с болезнена гримаса и често болният свива краката в коленните и тазобедрените стави – горен симптом на Брудзински. Вратната ригидност трябва да се разграничава от състояния като обща екстрапирамидна ригидност и мускулна генерализирана скованост, тежка шийна спондилоартроза или цервикален блокаж, дискова херния и остра цервикална радикулопатия с локална болезненост. Класически ВР се манифестира с резистентност при движение в предно-задна посока, докато при общата ригидност, паркинсонизъм или цервикогенни причини има ограничение на движението на шията и при латерофлексия или ротация.
Симптом на Керниг
Симптомът на Керниг се изследва от сгънат под прав ъгъл в колянната и тазобедрената става крак, като се извършва екстензия на подбедрицата в колянната става. Симптомът е положителен ако възниква тонично съпротивление и болка по задната мускулатура на бедрото, при пасивна екстензия от 0 до 75 градуса. Над 75-80 градуса симптомът е фалшиво положителен или негативен, поради индивидуалните особеностите на опорно-двигателния апарат и гъвкавостта на пациента.
Симптоми на Брудзински
Симптомите на Брудзински, които рутинно се търсят в клиничната практика са най-често два:
- горен – свиване на коленете и тазобедрените стави при флексия на главата към гърдите на пациента
- долен – при пасивно максимално сгъване на единия крак в тазобедрената и коленна става (с петата към таза и коляното към корема), възниква флексия в колянната става на другия крак.
Описани са още реципрочен, срединен или коремен симптом на Брудзински.
При едностранна централна пареза, СК или СБ може да се позитивират само на незасегнатата страна.
други
Опистотонус има при едновременно изразена мускулна хипертония и ригидност на екстензорите на шията и паравертебралните мускули. При гръбнаковия симптом болният не може да докосне с брадичката леко сгънатите си колене. Симптом на триножника има когато болният може да седне на леглото само при подпиране с двете ръце зад тялото.
Оценка
Възможностите за оценка на хетерогенния менингеален синдром, в частност СМРД, зависят от степента на съзнание и контакт с пациента. Ако болният не отговаря на въпроси или ако има количествени нарушения на съзнанието, е особено важно да се търсят щателно симптомите на СМРД.
При сопор или кома първо трябва да се определят виталните показатели и да се извърши насочен соматичен преглед. Неврологичната оценка трябва да започне със скалите за оценка на коматозните състояния (Glasgow Coma Scale, Glasgow-Liege Coma Scale) и след това болният да се изследва за СМРД.
При тежки коматозни състояния, при възрастни хора, туберкулоза, асимптомен нерволуес или при пациенти с анергия, диабет, кахексия може да липсва СМРД, както и при някои реанимационии, метаболитни или интоксикационни състояния.
СМРД се променя в зависимост от фазата на болестния процес. В първите часове на възникването на САК, травма или в началото на дадена невроинфекция може да няма симптоми като вратна ригидност, СК или СБ. При някои пациенти е възможно да има дисоциирано само вратна ригидност или само СБ.
Винаги трябва да се търси СМРД ако пациентът има анамнеза за:
- главоболие
- гадене
- повръщане
- сънливост
- обърканост
- вирусна инфекция
- температура
- токсоинфекциозен процес
- припадъчно състояние
- фото- и фонофобия
- хиперестезия
- хипертонична криза
- травма
- онкологично заболяване
Трябва да се подчертае, че отсъствието на клинично проявен менингеален синдром (МС) и СМРД не изключва наличие на изразен патологичен процес, който ангажира менингите. Ето защо в диагностичния алгоритъм, особено при спешни случаи, трябва да се търсят анамнестични данни за менингеални белези и да се изследват най-характерните прояви на СМРД. В контекста на цялостното клинично и неврологично изследване, и преценката на ползата спрямо риска, за доказване или отхвърляне на МС, е необходимо провеждане на ликворно изследване.