Степенни нарушения в съзнанието
Животозастрашаващи състояния от страна на ЦНС
- Степенни нарушения в съзнанието и кома
- Повишено вътречерепно налягане
- Епилептичен статус
- Мозъчен кръвоизлив
- Черепно-мозъчна травма
- Гръбначно-мозъчна травма
Комата е животозастрашаващо състояние!
Трябва да се действа:
-
Бързо
-
По правилно изграден алгоритъм
Определение
Генерализирано потискане на функциите на главния мозък, в резултат на прекъсване на функционалните връзки и нарушения в:
- Ретикуларната формация
- Двете хемисфери на главния мозък
- Мозъчния ствол и двете хемисфери
Степенни нарушения в съзнанието
- Съзнателен – ориентиран за време, място и пространство.
- Променено съзнание – намалено внимание, замаяност, лесна раздразнимост.
- Объркан – лекостепенни промени в съзнанието.
- Летаргия – сънлив, но може да бъде събуден.
- Обнубилация – сънлив, със забавени реакции, дава подходящи отговори, след което бързо заспива.
- Ступор – събужда се от силни и/или множествени болеви стимули, стене, без адекватен отговор.
- Лека кома – не може да се събуди, неорганизирани примитивни моторни отговори.
- Дълбока кома – липса на всякакъв отговор при силни болеви дразнения.
Видове кома
Поради недостиг на кислород
- Дифузен:
−Остра дихателна недостатъчност
−Интоксикации със СО
- Локален:
−Нарушена мозъчна перфузия
Поради недостиг на хранителни субстрати
- Хипогликемична
Метаболитни
- Диселектролитемии – Na, Ca
- Хипергликемична
- Уремична
- Чернодробна
- Ендокринни
Други
- Интоксикации с алкохол, цианиди, наркотици, седативни, салицилати, антидепресанти
- Тумори на ЦНС
- Инфекции на ЦНС
- Хипо/Хипертермия
- Псевдокоматозни състояния
Диагностичен алгоритъм
- Алкохол
- Травма
- Отравяне, Опиати
- Метаболитни нарушения
- Инфекции на ЦНС
- Кислороден недостиг – отравяне със СО
Оценка на коматозните състояния
Glasgow Coma Scale
Glasgow Coma Scale – скала за количествена оценка на степенните нарушения в съзнанието.
Изследват се:
- Отваряне на очите
- Словесен отговор
- Двигателен отговор
Максимален сбор 15 точки
Минимален сбор 3 точки
Видове степенни нарушения:
Лека кома – над 13 точки
Средно тежка кома – 9-12 точки
Тежка кома – под 8 точки
При резултат под 7 точки за период по-дълъг от повече от 24 h, прогнозата е лоша.
Отваряне на очите
- Спонтанно 4
- При повикване 3
- При болка 2
- Липсва 1
Двигателен отговор
- По команда 6
- При болка локализира 5
- Елементарна екстензия 4
- Стереотипна флексия 3
- Екстензия – децеребрация 2
- Липсва 1
Словесен отговор
- Нормален 5
- Нарушен 4
- Несвързани думи 3
- Неразбираеми звуци 2
- Липсва 1
Анамнеза
- От кого е намерен пострадалия – родител, приятел, случаен?
- Как е намерен пациента?
- Има ли еволюция в състоянието му?
- Кога е видян за последен път?
- Има ли други заболявания?
- Вземал ли е някакви медикаменти?
- Алкохол, опиати?
- Травма
- Медикаменти/Токсини
- Главоболие
- Повръщане
- Гърчове
- Виене на свят
- Повишена температура
- Гръдна болка
Обективно изследване
Глава:
- Кръвоизливи
- Контузии и нарушена цялост на кожата
- Зеници – големина, форма и реакция на светлина
Кожа:
- Ожулвания и охлузвания при травма
- Следи от убождане или ухапване
- Обриви
- Кръвоизливи (петехии)
- Жълтеница
- Яркочервена при отравяне със СО
Хипертермия:
- Топлинен удар
- Отравяне с антихолинергични средства
- Инфекции на ЦНС
Хипотермия:
- Измръзване
- Отравяне с алкохол, барбитурати, седативни, фенотиазини
- Хипогликемия
- Хипотироидизъм
ОРЛ:
- Ликворея от ушния канал или носа
- Хемотимпанум
- Прехапване на езика
Врат:
- Внимателно изследвайте при травма!
- Вратна ригидност при инфекции или САК
Дишане:
- Ацетонов, алкохолен, хепатален, уремичен дъх
- Ацидоза
- Пневмония
- Качествени промени в дишането:
−Cheyne-Stokes
−Kussmaul
−Biot
−Атаксичен тип
Променена сърдечна честота:
- Тахикардия
- Брадикардия – като израз на повишено ВЧН
Повишено АКН:
- Хипертонична криза
- Повишено вътречерепно налягане
- Субарахноидален кръвоизлив
- Черепно-мозъчна травма
Понижено АКН:
- Отравяне с алкохол, барбитурати, седативни
- Кръвозагуба
- Остър инфаркт на миокарда
- Хипотиреоидизъм
- Адисонова криза
Неврологично изследване
- Да се оцени дълбочината на комата
- Да се локализира увреждането
- Общо състояние
- Съзнание
- Тип дишане
- Латерализация
- Фундоскопия
- Корнеални рефлекси
- Кашлични рефлекси
- Зеници
- Очни ябълки
- Моторен отговор
- Сетивност
Алгоритъм на поведение при пациент в кома
Оценете степенните нарушения в съзнанието!
А – Осигурете и сепарирайте дихателните пътища от стомашночревния тракт! NPO!
Стабилизирайте шийната област!
В – Осигурете ефективна вентилация и адекватна оксигенация:
Ендотрахеална интубация
Кислородотерапия
Начална хипервентилация
С – Осигурете ефективнo кръвообращение:
Контролирайте кървенето
Започнете начално инфузионно лечение
Контролирайте АКН
D – Осигурете венозен източник
Транспорт в подходящо положение:
Стабилно странично
Fowler
Trendelenburg
- Контролирайте телесната температура!
- Контролирайте неврологичната и обща симптоматика, при повишено вътречерепно налягане!
- Контролирайте гърчовата симптоматика!
Вземете кръв за изследвания:
- Кръвна захар, електролити, урея, креатинин, амоняк
- ПКК, ПВ, ККВ
- Чернодробни ензими, осмоларитет
- КАС
- Токсини и алкохол
EКГ
Приложете:
-
G 40-50% – 25-50 ml iv
-
Naloxone – 2 mg iv при съмнения за опиати
-
Vitamine B1 – 100 mg i.v.
-
Flumazenil – 0.2 mg+0.1-0.4 mg/h i.v.
Общи грижи
- Поставяне на тънка НГ сонда за ранно ентерално хранене.
- Асептична катетеризация с уретрален катетър.
- Подходящо положение в леглото и антидекубитални грижи.
- Поддържане на нормотермия.
- Грижа за лигавиците на очите и устната кухина.
- Медикаментозна профилактика на стрес язвите на стомаха.
- Пасивна рехабилитация.
- Провеждане на профилактика/лечение на тромбозите с нискомолекулярен хепарин по показания.