Хипотермия

Спадане на телесната температура под 35° C




Определение

Първична хипотермия:
  • Нормална терморегулация
  • Абнормни условия на околната среда
Вторична хипотермия:
  • Нарушена термогенеза
  • Други фактори

Хипотермия: под 35° C

  • Лека – над 34° C
  • Умерена – 30-34° C
  • Тежка – под 30° C
  • Дълбока – 14-20° C
  • Свръхдълбока < 14° C




Топлинна продукция

  • Основен метаболизъм
  • Преден хипоталамус
  • Тироидна жлеза
  • Симпатикусова нервна система
  • Повишен мускулен тонус – х2
  • Треперене – х2-5
  • Заден хипоталамус – х2-5

Под 35° С способността на човешкото тяло за топлопродукция рязко намалява

Под 30° С тялото лесно придобива температурата на околната среда

Рискови фактори за хипотермия

Нарушена терморегулация поради намалена продукция на топлина при:

  • Черепно-мозъчна травма
  • Гръбначно-мозъчна травма
  • Напреднала възраст
  • Шок
  • Обща анестезия
  • Заболявания: −Микседем, надбъбречна недостатъчност, диабет, помпена недостатъчност, чернодробни заболявания, нарушено хранене, нарушения във ВНС
  • Медикаменти: −Алкохол, антипиретици, фенотиазини, релаксанти, трициклични антидепресанти−Бактериални токсини

Повишени загуби на топлина:

  • Под действието на външни фактори
  • Студени инфузии и биопродукти: −Инфузии – с 0.6° С на всеки 2 l; −Кръв0.9° C на всеки 2 l
  • Изгаряне
  • Обща анестезия

Клинична симптоматика

  • Активиране на метаболизма (треперене)
  • Чувство за студ
  • Дезориентираност
  • Амнезия
  • Ритъмни нарушения
  • Мускулна ригидност
  • Широки зеници
  • Степенни нарушения в съзнанието
  • Липсващи сухожилни рефлекси
  • Камерни фибрилации
  • Нарушена мускулна ригидност

Физиологични промени

Над 32°C:
  • Вазоконстрикция
  • Треперене
  • Повишен основен метаболизъм
Под 32°C:
  • Липсва треперене
Под 24°C:
  • Липсва основен метаболизъм

Патофизиология

Централна нервна система

  • Намален мозъчен метаболизъм с 6% на всеки 10C и мозъчни кислородни нужди
  • Намаляване на мозъчния кръвоток
  • Потискане на дихателния център
  • Нормалната авторегулация е до 25°C
  • Гладка EEG при 19°C

Дихателна система

  • Намалена продукция на CO2 до 50% при 30°C
  • Намалена дихателна честота
  • Изместване на дисоциационната крива на кислорода наляво
  • Остра дихателна недостатъчност

Сърдечносъдова система

  • Потискане на помпената функция
  • Понижаване на АКН
  • Миокардна исхемия
  • Периферна вазоконстрикция
  • Нарушена доставка на кислород до тъканите
  • Повишена кислородна консумация при затопляне
  • Ритъмни нарушения
  • Тахикардия и последваща брадикардия: СЧ намалява с 50% при 28°C; Рефрактерна е на приложението на Atropine
  • Предсърдно мъждене при T° < 32°C
  • Камерно мъждене при T° < 28°C

Хеморагична диатеза

  • Нарушена кинетика на коагулационните фактори
  • Намален брой и подтисната функция на тромбоцитите
  • Повишен вискозитет на кръвта

Отделителна система

  • Студена урина
  • Периферна вазоконстрикция
  • Нарушения в реабсорцията на вода и Na+

Намален клирънс на медикаментите

  • Намален чернодробен кръвоток
  • Потиснат чернодробен метаболизъм на медикаментите
  • Намален бъбречен кръвоток

Други

  • Намален базален метаболизъм
  • Променен катехоламинов отговор
  • Метаболитна ацидоза
  • Повишен риск от раневи инфекции

УДЪЛЖЕНО ВРЕМЕ НА КЛИНИЧНА СМЪРТ

Лабораторен скрининг

  • Начална хипергликемия с последваща хипогликемия
  • Хипо/хиперкалиемия – при последната прогнозата е лоша
  • Увеличен хематокрит
  • Увеличено време на кървене и съсирване
  • Увеличени СРК и амилаза

ЕКГ при хипотермия

  • Артефакти от мускулното треперене
  • Ранни промении: −Брадикардия; −Инверсия на Т вълната; −Удължен PR, QRS и QT интервали
  • Предсърдно мъждене при T°< 32°C
  • Камерно мъждене при T°< 28°C

J-вълна при хипотермия

  • Проявява се при Т°< 33°C
  • Наблюдава се при 25%-30% от пациентите
  • Амплитудата е пропорционална на степента на хипотермия
  • Отчита се във V3-V6
  • Връзка с QRS и ST сегмента

Поведение

  • Да се премахнат влажните дрехи!
  • Да се спре загубата на топлина! −Сухи и топли завивки; −Термофолио
  • Хоризонтално положение на тялото!
  • Да се избегнат нежелани движения и физическа активност!
  • Оценка на виталните функции: −ЦНС; −Дишане; −Циркулация
  • Мониториране на температурата

Поведението е в зависимост от измерената телесна температура:

  • Лекостепенна хипотермия34-36°С
  • Умерена хипотермия30-34°С
  • Тежка хипотермияпод 30°С

Лекостепенна хипотермия

  • Повишен основен метаболизъм
  • Треперене
  • Тахипнея и тахикардия
  • Нормално АКН
  • Вазоконстрикция
  • Атаксия/Дизатрия/Нарушена координация
  • Летаргия
  • Пасивно затопляне – избягване на по-нататъшна загуба на топлина – 0.5-2°С/h
  • Активно външно затопляне
Пасивни методи на затопляне

Повишена ендогенна продукция на топлина:

  • Трепене, повишен метаболизъм, TSH, Активиране на симпатикоадреналната система

Намаляване на загубите на топлина:

  • Транспортиране в топла среда
  • Премахване на влажни и студени дрехи
  • Осигуряване на топли и сухи завивки
  • O2 консумация нараства с > 90%
  • CO2 продукция нараства с 65%
  • Възможен е анаеробен метаболизъм
  • Скоростта на затопляне е 0.5°C – 2.0°C /h
  • Метод на избор за лека хипотермия

Умерена хипотермия

  • Степенни нарушения в съзнанието и рефлексите: −Делир
  • Липсва треперене на мускулите
  • Намалена дихателна честота и хиповентилация
  • Брадикардия, предсърдно мъждене, поява на J-вълна в ЕКГ
  • Намалено АКН
  • Променена температура на урината
  • Пасивно затопляне – избягване на по-нататъшна загуба на топлина
  • Активно външно затопляне само на тялото без крайниците
Активно външно затопляне

Затопляне на телесната повърхност:

  • Електрически или други видове грейки
  • Затоплящи водни матраци
  • Затоплящи въздушни матраци
  • Потапяне в топла вода
  • Източници на радиираща топлина
  • Thermo-Stat
  • По-ниско ефективно от вътрешното
  • Внимавай за усложнения
  • Скорост на затопляне 1°C – 2.5°C / h
  • Циркулаторните проблеми могат да се избегнат при прилагане само на торса

Тежка хипотермия

  • Степенни нарушения в съзнанието:
  • −Кома
  • −Липса на корнеален и окулоцефален рефлекси
  • −Арефлексия и разширени зеници
  • −Изгладена EEG – 19°C
  • Апнея
  • Намалено АКН
  • Камерно мъждене или асистолия при 22°C
  • Ацидоза
Активно вътрешно затопляне
  • Топли инфузии
  • Затоплен и овлажнен кислород
  • Перитонеален лаваж
  • Езофагеална и стомашна промивка
  • Промивка на пикочния мехур и ректума
  • Плеврален/медиастинален лаваж
  • Диатермия
  • Екстракорпорално затопляне на кръвта
Топли инфузии
  • NaCl 0.9%, а НЕ Hartmman не повече от 150-200 ml/h с температура до 43°С
  • Дългите инфузионни системи водят до загуба на топлина
  • Затопляне в микровълнова печка – 1 l до 39°C за 2 min на висока мощност
  • Неудачно за биопродукти поради опасност от:
  • −Хемолиза
  • −Хемоглобинурия
  • −Трансфузионни реакции
Затоплен и овлажнен O2
  • 42°C-46°C
  • Осигурява 7-13 kcal/h
  • Незначително повишава температурата, но намалява загубата на топлина, която при тези пациенти достига до 30%
Стомашна, езофагеална или ректална промивка
  • Няма значими предимства пред външното затопляне
  • Засяга само определена площ и е с ограничени възможности за термообмен
  • Ограничена използваемост!
  • Препоръчва се само при липса на други възможности за повлияване
Перитонеален лаваж
  • Течности до 2000 ml с температура 43°С; течности без KCl
  • Затоплянето е със скорост 3-6°С/h
  • Бързо затопля черния дроб
  • При използване на диализат, да се следи диурезата
  • Противопоказания:
  • −Коремна травма
  • −Остър корем
  • −Свободен газ в коремната кухина
Екстракорпорални техники за затопляне на кръвта
  • Хемодиализа
  • Артерио-венозно или вено-венозно затопляне затопляне със скорост 1.3-2.20С/h
  • Кардио-пулмонален bypass
  • Екстракорпорално негативно налягане

Феномен Afterdrop

  • Телесната температура продължава да спада след началното затопляне
  • Описан за пръв път от James Currie в 1798
  • Теория на Burton и Edholm (1955):
  • Дължи се на периферната вазодилатация
  • Връщане на студена кръв към ядрото на тялото
  • Охлаждане на миокарда

Механизми на Afterdrop

Конвекционен механизъм:

  • Връщане на студена кръв от периферията

Кондукционен (на провеждане) механизъм:

  • Основен е температурния градиент

При Клинична смърт

  • Започва се КПР
  • Дефибрилация при VT/VF
  • Ендотрахеална интубация
  • Вентилация с топъл и овлажнен кислород
  • Осигуряване на венозен източник
  • Топли инфузии

Ако температурата е под 30° С

  • Продължава се КПР
  • Прекъсване на венозната медикация
  • Най-много 1 удар за VT/VF
  • Внимателен транспорт
  • Всички манипулации се извършват много внимателно поради опасността от фибрилации на камерите

Ако температурата е над 30° С

  • Продължава се КПР
  • Венозна медикация в по-малки дози и на по-дълги интервали
  • Дефибрилация при повишаване на температурата

Затопляне

Активното затопляне трябва да продължи до:

  • Повишаване на телесната температура над 35° С
  • Възстановена спонтанна циркулация
  • Преустановяване на ресусцитационните мероприятия

В заключение

  • Хипотермията е рядка, но лечима
  • Изходът след клинична смърт може да е благоприятен в съчетание с хипотермия
  • Включи температурата като 5 витален белег наред с СЧ, АКН, ДЧ, О2 сатурация
  • Профилактиката наистина е най-доброто

Телесна температура

  • Най-важна се явява температурата на кръвта, която перфузира хипоталамуса.
  • На различни места в тялото тя варира в границите от 31° до 38°С.

Обратно към Спешна Медицина

Съдържание