Хипотермия
Спадане на телесната температура под 35° C
Определение
Първична хипотермия:
- Нормална терморегулация
- Абнормни условия на околната среда
Вторична хипотермия:
- Нарушена термогенеза
- Други фактори
Хипотермия: под 35° C
- Лека – над 34° C
- Умерена – 30-34° C
- Тежка – под 30° C
- Дълбока – 14-20° C
- Свръхдълбока < 14° C
Топлинна продукция
- Основен метаболизъм
- Преден хипоталамус
- Тироидна жлеза
- Симпатикусова нервна система
- Повишен мускулен тонус – х2
- Треперене – х2-5
- Заден хипоталамус – х2-5
Под 35° С способността на човешкото тяло за топлопродукция рязко намалява
Под 30° С тялото лесно придобива температурата на околната среда
Рискови фактори за хипотермия
Нарушена терморегулация поради намалена продукция на топлина при:
- Черепно-мозъчна травма
- Гръбначно-мозъчна травма
- Напреднала възраст
- Шок
- Обща анестезия
- Заболявания: −Микседем, надбъбречна недостатъчност, диабет, помпена недостатъчност, чернодробни заболявания, нарушено хранене, нарушения във ВНС
- Медикаменти: −Алкохол, антипиретици, фенотиазини, релаксанти, трициклични антидепресанти−Бактериални токсини
Повишени загуби на топлина:
- Под действието на външни фактори
- Студени инфузии и биопродукти: −Инфузии – с 0.6° С на всеки 2 l; −Кръв – 0.9° C на всеки 2 l
- Изгаряне
- Обща анестезия
Клинична симптоматика
- Активиране на метаболизма (треперене)
- Чувство за студ
- Дезориентираност
- Амнезия
- Ритъмни нарушения
- Мускулна ригидност
- Широки зеници
- Степенни нарушения в съзнанието
- Липсващи сухожилни рефлекси
- Камерни фибрилации
- Нарушена мускулна ригидност
Физиологични промени
Над 32°C:
- Вазоконстрикция
- Треперене
- Повишен основен метаболизъм
Под 32°C:
- Липсва треперене
Под 24°C:
- Липсва основен метаболизъм
Патофизиология
Централна нервна система
- Намален мозъчен метаболизъм с 6% на всеки 10C и мозъчни кислородни нужди
- Намаляване на мозъчния кръвоток
- Потискане на дихателния център
- Нормалната авторегулация е до 25°C
- Гладка EEG при 19°C
Дихателна система
- Намалена продукция на CO2 до 50% при 30°C
- Намалена дихателна честота
- Изместване на дисоциационната крива на кислорода наляво
- Остра дихателна недостатъчност
Сърдечносъдова система
- Потискане на помпената функция
- Понижаване на АКН
- Миокардна исхемия
- Периферна вазоконстрикция
- Нарушена доставка на кислород до тъканите
- Повишена кислородна консумация при затопляне
- Ритъмни нарушения
- Тахикардия и последваща брадикардия: СЧ намалява с 50% при 28°C; Рефрактерна е на приложението на Atropine
- Предсърдно мъждене при T° < 32°C
- Камерно мъждене при T° < 28°C
Хеморагична диатеза
- Нарушена кинетика на коагулационните фактори
- Намален брой и подтисната функция на тромбоцитите
- Повишен вискозитет на кръвта
Отделителна система
- Студена урина
- Периферна вазоконстрикция
- Нарушения в реабсорцията на вода и Na+
Намален клирънс на медикаментите
- Намален чернодробен кръвоток
- Потиснат чернодробен метаболизъм на медикаментите
- Намален бъбречен кръвоток
Други
- Намален базален метаболизъм
- Променен катехоламинов отговор
- Метаболитна ацидоза
- Повишен риск от раневи инфекции
УДЪЛЖЕНО ВРЕМЕ НА КЛИНИЧНА СМЪРТ
Лабораторен скрининг
- Начална хипергликемия с последваща хипогликемия
- Хипо/хиперкалиемия – при последната прогнозата е лоша
- Увеличен хематокрит
- Увеличено време на кървене и съсирване
- Увеличени СРК и амилаза
ЕКГ при хипотермия
- Артефакти от мускулното треперене
- Ранни промении: −Брадикардия; −Инверсия на Т вълната; −Удължен PR, QRS и QT интервали
- Предсърдно мъждене при T°< 32°C
- Камерно мъждене при T°< 28°C
J-вълна при хипотермия
- Проявява се при Т°< 33°C
- Наблюдава се при 25%-30% от пациентите
- Амплитудата е пропорционална на степента на хипотермия
- Отчита се във V3-V6
- Връзка с QRS и ST сегмента
Поведение
- Да се премахнат влажните дрехи!
- Да се спре загубата на топлина! −Сухи и топли завивки; −Термофолио
- Хоризонтално положение на тялото!
- Да се избегнат нежелани движения и физическа активност!
- Оценка на виталните функции: −ЦНС; −Дишане; −Циркулация
- Мониториране на температурата
Поведението е в зависимост от измерената телесна температура:
- Лекостепенна хипотермия – 34-36°С
- Умерена хипотермия – 30-34°С
- Тежка хипотермия – под 30°С
Лекостепенна хипотермия
- Повишен основен метаболизъм
- Треперене
- Тахипнея и тахикардия
- Нормално АКН
- Вазоконстрикция
- Атаксия/Дизатрия/Нарушена координация
- Летаргия
- Пасивно затопляне – избягване на по-нататъшна загуба на топлина – 0.5-2°С/h
- Активно външно затопляне
Пасивни методи на затопляне
Повишена ендогенна продукция на топлина:
- Трепене, повишен метаболизъм, TSH, Активиране на симпатикоадреналната система
Намаляване на загубите на топлина:
- Транспортиране в топла среда
- Премахване на влажни и студени дрехи
- Осигуряване на топли и сухи завивки
- O2 консумация нараства с > 90%
- CO2 продукция нараства с 65%
- Възможен е анаеробен метаболизъм
- Скоростта на затопляне е 0.5°C – 2.0°C /h
- Метод на избор за лека хипотермия
Умерена хипотермия
- Степенни нарушения в съзнанието и рефлексите: −Делир
- Липсва треперене на мускулите
- Намалена дихателна честота и хиповентилация
- Брадикардия, предсърдно мъждене, поява на J-вълна в ЕКГ
- Намалено АКН
- Променена температура на урината
- Пасивно затопляне – избягване на по-нататъшна загуба на топлина
- Активно външно затопляне само на тялото без крайниците
Активно външно затопляне
Затопляне на телесната повърхност:
- Електрически или други видове грейки
- Затоплящи водни матраци
- Затоплящи въздушни матраци
- Потапяне в топла вода
- Източници на радиираща топлина
- Thermo-Stat
- По-ниско ефективно от вътрешното
- Внимавай за усложнения
- Скорост на затопляне 1°C – 2.5°C / h
- Циркулаторните проблеми могат да се избегнат при прилагане само на торса
Тежка хипотермия
- Степенни нарушения в съзнанието:
- −Кома
- −Липса на корнеален и окулоцефален рефлекси
- −Арефлексия и разширени зеници
- −Изгладена EEG – 19°C
- Апнея
- Намалено АКН
- Камерно мъждене или асистолия при 22°C
- Ацидоза
Активно вътрешно затопляне
- Топли инфузии
- Затоплен и овлажнен кислород
- Перитонеален лаваж
- Езофагеална и стомашна промивка
- Промивка на пикочния мехур и ректума
- Плеврален/медиастинален лаваж
- Диатермия
- Екстракорпорално затопляне на кръвта
Топли инфузии
- NaCl 0.9%, а НЕ Hartmman не повече от 150-200 ml/h с температура до 43°С
- Дългите инфузионни системи водят до загуба на топлина
- Затопляне в микровълнова печка – 1 l до 39°C за 2 min на висока мощност
- Неудачно за биопродукти поради опасност от:
- −Хемолиза
- −Хемоглобинурия
- −Трансфузионни реакции
Затоплен и овлажнен O2
- 42°C-46°C
- Осигурява 7-13 kcal/h
- Незначително повишава температурата, но намалява загубата на топлина, която при тези пациенти достига до 30%
Стомашна, езофагеална или ректална промивка
- Няма значими предимства пред външното затопляне
- Засяга само определена площ и е с ограничени възможности за термообмен
- Ограничена използваемост!
- Препоръчва се само при липса на други възможности за повлияване
Перитонеален лаваж
- Течности до 2000 ml с температура 43°С; течности без KCl
- Затоплянето е със скорост 3-6°С/h
- Бързо затопля черния дроб
- При използване на диализат, да се следи диурезата
- Противопоказания:
- −Коремна травма
- −Остър корем
- −Свободен газ в коремната кухина
Екстракорпорални техники за затопляне на кръвта
- Хемодиализа
- Артерио-венозно или вено-венозно затопляне затопляне със скорост 1.3-2.20С/h
- Кардио-пулмонален bypass
- Екстракорпорално негативно налягане
Феномен Afterdrop
- Телесната температура продължава да спада след началното затопляне
- Описан за пръв път от James Currie в 1798
- Теория на Burton и Edholm (1955):
- Дължи се на периферната вазодилатация
- Връщане на студена кръв към ядрото на тялото
- Охлаждане на миокарда
Механизми на Afterdrop
Конвекционен механизъм:
- Връщане на студена кръв от периферията
Кондукционен (на провеждане) механизъм:
- Основен е температурния градиент
При Клинична смърт
- Започва се КПР
- Дефибрилация при VT/VF
- Ендотрахеална интубация
- Вентилация с топъл и овлажнен кислород
- Осигуряване на венозен източник
- Топли инфузии
Ако температурата е под 30° С
- Продължава се КПР
- Прекъсване на венозната медикация
- Най-много 1 удар за VT/VF
- Внимателен транспорт
- Всички манипулации се извършват много внимателно поради опасността от фибрилации на камерите
Ако температурата е над 30° С
- Продължава се КПР
- Венозна медикация в по-малки дози и на по-дълги интервали
- Дефибрилация при повишаване на температурата
Затопляне
Активното затопляне трябва да продължи до:
- Повишаване на телесната температура над 35° С
- Възстановена спонтанна циркулация
- Преустановяване на ресусцитационните мероприятия
В заключение
- Хипотермията е рядка, но лечима
- Изходът след клинична смърт може да е благоприятен в съчетание с хипотермия
- Включи температурата като 5 витален белег наред с СЧ, АКН, ДЧ, О2 сатурация
- Профилактиката наистина е най-доброто
Телесна температура
- Най-важна се явява температурата на кръвта, която перфузира хипоталамуса.
- На различни места в тялото тя варира в границите от 31° до 38°С.