ШОК

Шокът представлява остра циркулаторна недостатъчност, водеща до тъканна
хипоперфузия и дисфункция на жизненоважни органи. Основните последици на шокa са :

• Органна и клетъчна хипоперфузия
• Клетъчна хипоксия и анаеробизъм
• Лактат ацидоза с натрупване на отпадни клетъчни метаболитни продукти

В основата на тази циркулаторна недостатъчност стои дисбаланса между кислородната
доставка и клетъчните кислородни нужди. В този аспект, шокът се разглежда като
остро нарушение на кислородния транспорт. Динамиката на шоковото състояние се
изразява в прогресиращ клетъчен кислороден дефицит, водещ до остра недостатъчност
на клетъчния енергиен процес. Силата на физиологичния компенсаторен отговор на шока
е право пропорционална на тежестта на етиологичната увреда, довела до развитието му.
Хипотензията при шок е късен признак, който индицира изчерпани компенсаторни механизми.
Шокът е реверзибилно състояние при установена ранна диагноза (необходим висок индекс на
подозрение) и адекватни ресусцитационни мерки.

Етиологичните фактори на шока могат да засегнат един или повече от трите основни
компонента на циркулацията – ефективен циркулаторен обем, съдово дърво и сърдечна помпа.
Взаимодействието на тези три съставни части на циркулацията, заедно с дихателната
система, осигурява постоянна кислородна доставка до тъканите и елиминация на отпадните
метаболитни продукти. Отпадането на функцията на един от основните компоненти на
циркулацията води до шок, което при нелечение е съпроводено с декомпенсация и на другите
два компонента.

Класификация на шоковите състояния

Класификацията на шока се основава основно на механизма на засягане на един или няколко от
основните компоненти на циркулацията, като при някои типове шок (неврогенен, септичен)
нарушенията могат да засегнат и трите основни компонента.

Хиповолемичен шок	Кървене, Дехидратация, Течностна загуба, Изгаряне, Панкреатит
Травматичен шок	Тежка травма с или без кръвозагуба
Дистрибутивен шок	Септичен – тежка инфекция Анафилактичен шок Неврогенен – лезия на гръбначния мозък Интоксикация
Кардиогенен шок	Масивен миокарден инфаркт, Дисритмми, Клапни нарушения
Обструктивен шок	Тензионен пневмоторакс, Перикардна тампонада, Констриктивен перикардит, Масивна белодробна емболия, Тежка клапна стеноза

Стадии и модели на шока

В зависимост от тежестта на етиологичната причина и навременните ресусцитационни
мерки, шокът може да протече в посока на четири модела.

Компенсиран Шок

В стадия на компенсиран шок покачването на сърдечната честота (сърдечния дебит)
и вазоконстрикцията в толерантните (нежизненоважни) към исхемия съдови легла
компенсират спадането на ефективния циркулаторен обем, при което органната перфузия
и глобалния кислороден транспорт търпят минимални отклонения. Компенсацията на
шока в този стадий е резултат от ефективни физиологични компенсаторни механизми
съчетани с лечебни действия. При болните с модел на компенсиран шок се наблюдава бърз
реконвалесцентен период и добър клиничен изход.

Декомпенсиран Шок

Декомпенсираният шок (прогресиращ шок) е транзиторно състояние, при което
хипоперфузията в чувствителните към исхемия съдови легла (главно спланхникус) води до
реверзибилна клетъчна увреда. Декомпенсираният шок може да прогресира в три посоки:

1. субакутен реверзибилен шок (пациентът преживява)
2. субакутен иреверзибилен шок (пациентът умира от многоорганна недостатъчност в късна постшокова фаза)
   • При модела на субакутен иреверзибилен шок пациентът трудно може да бъде ресусцитиран
     хемодинамично.
3. остър иреверзибилен шок (пациентът умира в непосредствения постшоков период)
   • Острият иреверзибилен шок се наблюдава при болни с несъвместими с
     живота етиологични увреди – несъвместима с живота травма, остър миокарден инфаркт
     с тежък кардиогенен шок, тежък анафилактичен шок. Пролонгираната хипотензия при
     тези пациенти се последва от прогресивна вазодилатация и течностна екстравазация.
     Хемодинамичната стабилизация при тези болни е невъзможна.

Клинични параметри и критерии за шок

Много от традиционните клинични индикатори за шок като артериално налягане и сърдечна
честота не са чувствителни за идентифициране на всички пациенти в състояние на шок.
Поради това, ранната идентификация на шока при висока степен на подозрение, преди голяма
промяна в традиционните витални белези, е от голямо значение за своевременно поставяне
на диагнозата и успешната терапия. Не съществува единствен витален белег, с помощта
на който да се потвърди или да се отхвърли диагнозата шок. В спешно отделение най-често
шокът се диагностицира при наличие на персистираща хипотензия (систолично налягане
под 90 mm Hg). Въпреки това, съществуват множество клинични индикатори, с помощта
на които може да бъде диагностициран шок в ранна фаза или т.нар. окултен шок.

Сърдечна честота	Тахикардията (> 100 уд./мин. при небременни възрастни пациенти) е налице при повечето пациенти в шок. Тахикардията може да липсва при пациенти с увреда на гръбначния мозък, прием на медикаменти, интраабдоминална хеморагия, болни в старческа възраст и сърдечни проводни нарушения
Артериално налягане	Хипотензията е късен признак за шок. В ранните фази артериалното налягане може да е леко повишено. Измерванията с маншет не са точни при наличие на шок. Ниското пулсово налягане (систолично – диастолично налягане) е характерен белег за хиповолемичен шок
Шоков индекс (SI*)	Отношение Сърдечна честота/Артериално налягане Шоков индекс над 0.9 е по-чувствителен индикатор за шока от съставящите го параметри, взети поотделно
Парадоксален пулс	Големите вариации на артериалното налягане (> 10 mm Hg) между дихателните цикли индицира обструктивен шок (сърдечна тампонада)
Дихателна честота и дихателен модел	Индикатори за шок са тахипнеята (> 24 мин.), брадипнеята (< 12 мин.), повърхностното или дълбокото дишане с увеличени дихателни усилия
Кожни признаци	Студена, бледа, „гъша” и влажна кожа, отложен капилярен феномен (над 2 сек.) са индикатор за шоково състояние
Уринен дебит	Често под 0.5 ml/kg/час

Клинична картина

Факторите, които влияят върху клиничната картина при пациент с шок са етиологията,
продължителността и тежестта на шоковото състояние, както и коморбидитета на
пациента. Често преципитиращата причина за шока е видима или лесно установима –
инфаркт на миокарда, травма, кървене от гастроинтестиналния тракт, анафилаксия.
Нерядко обаче, симптомите са неспецифични – от възбуда до генерализирана слабост и
летаргия.

Важен елемент в анамнезата, който може да насочи последващата начална терапия, е
целенасоченото търсене на предшестващи заболявания и обстоятелства около инцидента –
предшестващ сърдечно-съдов коморбидитет, кървене от гастроинтестиналния тракт,
диабет, употреба на медикаменти.

Медикаментите могат да бъдат причина за шок или
съществен фактор в развитието му. Трябва да се отчете и възможността за анафилактични
реакции към приемани медикаменти.

Телесната температура може да е повишена, нормална или пациента да е хипотермичен.

Сърдечната честота обикновено е повишена, но е
възможно да се установи и брадикардия – в случаите на вътрекоремна хеморагия (вагална
стимулация), при използване на β – блокери или дигоксин, при хипогликемия или при наличен
сърдечно-съдов коморбидитет.

Дишането често е учестено в ранните фази на шока. В тази
фаза се установява хипервентилация, хипокапнея и бронхоспазъм. При прогрес на шоковото
състояние са налични хиповентилация и дихателна недостатъчност.

Може да се установят подути или колабирали шийни вени и сърдечна дисритмия.

Снижената церебрална перфузия води до промени в менталния статус – неспокойствие, слабост, объркване, дезориентация,
делир и кома. Нарушенията в съзнанието са късен признак и показват напреднал шок с
декомпенсация на защитните механизми.

Кожните промени включват: бледа, студена, „гъша” и изпотена кожа, цианоза (може да липсва при тежка анемия), налични петехии и забавен капилярен феномен.

Диагноза и диференциална диагноза

Клиничната картина и предполагаемата етиология диктуват диагностично-терапевтичните
стъпки и мониторинга при шок. Подходът към всеки пациент трябва да бъде индивидуален.

Продължителният мониторинг на виталните белези трябва да се прилага при всички шокови
пациенти. В добавка към най-често мониторираните белези като пулс, артериално налягане,
дихателна честота и температура, се прилагат пулсоксиметрия, Централно Венозно
Налягане (ЦВН) и уринен дебит.

Необходимо е задълбочено търсене на етиологията на шока. Липсата на отговор към
подходящите стабилизационни мерки трябва да насочи спешния лекар към търсене на
окултна причина за шоковото състояние. В подобни случаи се прави оценка на правилността
на извършените до момента ресусцитационни мерки и изправността на мониториращата
апаратура/екипировка. Ранното използване на вазопресори може да повиши ЦВН и да маскира
продължаваща хиповолемия. Пациентът трябва да бъде разсъблечен и отново инспектиран
за окултни рани или увреждания. При болен, неотговарящ на терапевтичните мерки,
трябва да се обсъди наличието на по-редки диагнози като сърдечна тампонада, тензионен
пневмоторакс, адренална недостатъчност, токсикоалергична реакция или окултно кървене
(вътрекоремна хеморагия).

Изследвания

• Пълна кръвна картина
• Обзорни рентгенографии
• Тест за кръвна група и Rh(D) антиген
• Ехография (корем, гърди)
• Тест за бременност при жени в детеродна възраст
• Общо изследване на урината
• Коагулограма
• D-димери
• Серумни електролити, урея и кратинин
• Сърдечни ензими (тропонин)
• Алкално-киселинен статус
• Чернодробни функционални тестове
• Артериални газове
• Микробиологично изследване (култури)
• Серумен лактат
• Ехокардиография
• Електрокардиограма
• Компютърна Аксиална Томография

Подход при пациенти с шок

Целта на всички интервенции при шок е възстановяването на адекватната тъканна перфузия
едновременно с идентифициране и лечение на подлежащата причина за състоянието.
Кислородотерапията е задължителна терапевтична мярка при всички типове шок.
Ендотрахеалната интубация и механичната вентилация са основни животоподдържащи
мерки при болни с прогресиращ шок. Терапевтичните цели при пациенти с шок като цяло се
изразяват във възстановяване и поддържане на мозъчната функция, поддържане на адекватен
уринен дебит, предотвратяване на миокардна исхемия, нормализиране на хемодинамичните
параметри – артериално налягане, сърдечен дебит, пълнещи налягания и серумно лактатно
ниво – и корекция на коагулационните абнормалитети. При ресусцитацията на шокови
пациенти в старческа възраст трябва да се отчете наличния коморбидитет със съответна
промяна в хемодинамичните цели.

• Течностната терапия се води през два и повече периферни венозни източника
• Начален течностен интравензен болус – 20 до 40 ml/kg изотоничен кристалоиден разтвор за 10 до 20 минути или болус на хипертоничен натриев хлорид 7.5 %, 4 ml/kg, с изключение на случаите на кардиогенен шок
• При налично кървене агресивна течностна терапия се прилага единствено след дефинитивна хирургична хемостаза
• Централната венозна катетеризация е показана при невъзможен периферен венозен достъп или с цел преценка на пълнещите налягания на дясното сърце
• Течностната терапия се води с едновременно често измерване на артериалното налягане с цел достигане на таргетно систолично налягане от 100 mm Hg (110 mm Hg при хипертоници и пациенти в старческа възраст) след всеки течностен болус

При неадекватен отговор след първоначалния течностен болус и при налична хеморагия е
показана трансфузия на изогрупова еритроцитна маса или пълноценна кръв с таргетни нива
на хематокрита > 0.25.

ПОВЕДЕНИЕ В СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ

Начална бърза преценка

• Кратък преглед (3 – 5 секунди) – съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата, видима асиметрия, външно кървене
• Определяне на първоначалното състояние – стабилен, нестабилен, терминален, кадавър
• Кратка анамнеза от спешен доболничен екип, близки: алергия, медикаменти, коморбидитет, последно хранене, обстоятелства около инцидента
• Определяне на вероятната етиология на шока

Първоначален преглед, преценка и ресусцитация

А (Аirway) – Поддържане на свободно проходими дихателни пътища при
мануална стабилизация на шийния гръбначен стълб

• основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища
• напреднали техники за поддържане на свободно проходими дихателни пътища:
  • оротрахеална интубация, крикотиротомия, комбитюб, езофагеален обтуратор,
    ларингеална маска

B (Breathing) – Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация

• Кислородотерапия – маска с максимален кислороден дебит
• Поставяне на пулсоксиметър
• При тежък респираторен дистрес – ендотрахеална интубация и механична
  вентилация

C (Circulation) – Циркулаторна преценка и венозен достъп

• Периферен пулс
• Капилярен феномен
• Артериално налягане
• Шийни вени
• Корекция при налична хиповолемия, приложение на вазоактивна медикация
  (пресори, антиаритмици)
• Кръвни лабораторни тестове
• ЕКГ монитор, Електрокардиограма
• Катетризация на пикочния мехур

Специфична терапия на етиологичната причина за шок и триаж на пациента

ПОВЕДЕНИЕ НА ДОБОЛНИЧНИЯ ЕКИП

Начална бърза преценка

• Кратък преглед (3-5 секунди) – съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата, видима асиметрия, външно кървене
• Определяне на първоначалното състояние – стабилен, нестабилен, терминален, кадавър
• Кратка анамнеза от пациент, близки: алергия, медикаменти, коморбидитет, последно хранене, обстоятелства около инцидента
• Определяне на вероятната етиология на шока

А (Аirway) – Поддържане на свободно проходими дихателни пътища

• основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища
• напреднали техники за поддържане на свободно проходими дихателни пътища:
  • оротрахеална интубация, крикотиротомия, комбитюб, езофагеален обтуртор, ларингеална маска

B (Breathing) – Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация

• Кислородотерапия – маска с максимален кислороден дебит
• Поставяне на пулсоксиметър
• При тежък респираторен дистрес – ендотрахеална интубация и механична вентилация

C (Circulation) – Циркулаторна преценка и венозен достъп

• Периферен пулс
• Капилярен феномен
• Артериално налягане
• Шийни вени
• ЕКГ монитор, корекция на животозастрашаваща аритмия
• Контрол над външно кървене
• Венозен достъп – две периферни венозни линии с голям лумен
• Интравенозен течностен болус на място единствено при забавяне на екипа

Приоритетен бърз транспорт за всички пациенти в шок

• Всички пациенти в шок трябва да бъдат транспортирани възможно най-рано, като някои от гореописаните действия се извършват или продължават по време на транспорта
• Интравенозен болус на кристалоиден разтвор (изключение са болни с кардиогенен шок) – Рингер, Рингеров лактат (Hartmann) или физиологичен разтвор – 10 до 20 ml/kg; хипертоничен разтвор на натриев хлорид 7.5%, болус 4 ml/kg.
• Кислородотерапия при максимален дебит или механична вентилация при интубиран пациент с фракция на вдишвания кислород 1.0
• При нужда от вазопресори (персистираща хипотензия):
  • Допамин – 2 до 20 μg/kg/min;
    • Допамин – капково приложение – 400 mg Допамин в 500 ml разтвор – 20 капки за минута дават средна доза 10 μg/kg/min за 80 килограмов мъж;
    • Допамин – капково приложение при деца – 100 mg Допамин в 500 ml разтвор – 1 капка/кг за минута дава 10 μg/kg/min – при дете, тежащо 10 кг инфузия 10 капки за минута дава 10 μg/kg/min;
  • Добутамин – 2.5 до 20 μg/kg/min;
  • Норадреналин 0.5 до 30 μg/min
• Основен мониторинг при пациенти в шок – сърдечна честота (постоянна мониторна ЕКГ), пулсоксиметрия, ниво на съзнание, артериално налягане
• Нова преценка на болния през 3 до 5 минути

Максимално време на място на инцидента 10 минути

Предаване на пациента в лечебно заведение

• Идентификация на пациента: възраст (приблизителна, ако не е известна), пол и раса
• Етиология на шока, анамнестични данни
• Витални параметри преди/след приложените терапевтични мерки и транспорта на пациента
• Проведено лечение и извършени интервенции

КАРДИОГЕНЕН ШОК

АНАФИЛАКТИЧЕН ШОК

ТРАВМАТИЧЕН ШОК

СПЕШНА МЕДИЦИНА

СЪДЪРЖАНИЕ

Лекарства

European Resuscitation Council

medicine-handbook.eu

medicine-handbook.net

mydoctor.bg