Кардиогенният шок настъпва в резултат на неадекватна помпена функция на сърцето,
най-често като последица от остър миокарден инфаркт, лявовентрикулна аневризма,
кардиомиопатии, миокардит, клапна дисфункция и тежки дисритмии. Кардиогенният шок
е най-честата причина за летален изход, свързан с острия миокарден инфаркт. Средният
период за развитие на кардиогенен шок след остър миокарден инфаркт е 7 часа от началото
на симптомите.
Рисковите фактори за развитие на кардиогенен шок при миокарден инфаркт са: старческа
възраст, женски пол, миокарден инфаркт със засягане на над 50 % от функциониращия
миокард, преден миокарден инфаркт, наличие на предшестващ миокарден инфаркт и захарен
диабет.
При кардиогенен шок често се установяват синусова тахикардия, хипотензия, спадане на
средното артериално налягане с над 30 mm Hg и спадане на пулсовото налягане до и под
20 mm Hg, студена и влажна кожа, олигоанурия, промени в менталния статус, S3 галоп.
При напредваща лявовентрикулна слабост се установяват тахипнея, влажни хрипове,
крепитации и пенести храчки. Разширените шийни вени при липса на белодробен оток
насочват диагнозата към десностранен миокарден инфаркт или сърдечна тампонада.
Най-важният тест за потвърждение на диагнозата остава 12-каналната ЕКГ.
Рентгенографията на гръдния кош може да установи белодробен оток, разширен
медиастинум и абнормалитети в сърдечния силует. За поставяне на диагнозата остър
инфаркт на миокарда спомагат и серумните тестове на сърдечни ензими – тропонин I и
тропонин II, CK – MB. За диференциране на етиологията на кардиогенния шок може да се
използва двуизмерна трансторакална ехокардиография.
Особености в поведението при кардиогенен шок
Приоритетите при пациенти с кардиогенен шок са подобни на тези при останалите типове
нестабилни шокови болни – бърза преценка и лечение на животозастрашаващите нарушения
с акцент върху поддържане на свободно проходими дихателни пътища, осигуряване на
адекватна оксигенация и вентилация, и циркулаторна стабилизация.
Началните мерки включват кислородотерапия, при нужда ендотрахеална интубация
и механична вентилация, интравенозен достъп, мониторинг на сърдечния ритъм и
пулсоксиметрия. Ритъмните нарушения, хипоксемията, хиповолемията и електролитните
нарушения трябва да бъдат корегирани своевременно. При всички пациенти в кардиогенен
шок е необходима ранна кардиологична консултация.
Специфичните мерки при кардиогенен шок включват поставяне на интрааортна балонна
контрапулсация, перкутанна транслуминална ангиопластика и тромболитична терапия.
Лекарства
Лекарствената терапия включва:
- Аспирин 160 до 325 mg – пациентът трябва да сдъвче и преглътне таблетката, освен при налични противопоказания или алергия към медикамента;
- При пациенти с гръдна болка и кардиогенен шок – интарвенозен нитроглицерин на постоянна перфузия – 5 μg/min, покачване на дозата с 3 до 5 μg/min до 100 μg/min или до клиничен отговор при стриктен мониторинг на хемодинамиката;
- Морфин – 1 до 5 mg интравенозно през 5 до 15 минути, при педиатрични пациенти – 0.1 до 0.2 mg/kg интравенозно или интрамускулно през 1 до 4 часа;
- Добутамин на постоянна перфузия 2.5 до 20 μg/kg/min при умерено спадане на артериалното налягане;
- Допамин на постоянна перфузия 2.0 до 20 μg/kg/min с титриране до най-ниската възможна доза;
- Натриев нитропрусид на постоянна перфузия 0.5 до 10 μg/kg/min
Доболнично поведение
Доболничното поведение и поведението по време на транспорт при кардиогенен шок включва:
- Легнало, комфортно или ортопноично положение на пациента, покой на болния
- Кислородотерапия и контрол на дихателните пътища
- Установяване на шивотозастрашаващи аритмии и терапия
- Осигуряване на венозен източник – допуска се болус на кристалоиден разтвор до 3 ml/kg
- Аспирин 160 до 325 mg – пациентът трябва да сдъвче и преглътне таблетката, освен при налични противопоказания или алергия към медикамента
- Морфин при гръдна болка 1 до 5 mg интравенозно през 5 до 15 минути, при педиатрични пациенти 0.1 до 0.2 mg/kg интравенозно или интрамускулно
- При чисти бели дробове (аускултация) – втори течностен болус 3 ml/kg
- При белези за кардиогенен шок с белодробен оток – Допамин – 2.0 до 20 μg/kg/min или 400 mg в 500 ml глюкоза 5% – 20 капки за минута дава средна доза от 10 μg/kg/min за 80 килограмов мъж.
- Мониторинг по време на транспорт: постоянна мониторна електрокардиограма, пулсоксиметрия, артериално налягане, дихателни пътища, ниво на съзнание
- Максимално време на място до 10 минути
