Бронхиалната астма представлява алергично хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което се характеризира с повтарящи се пристъпи на задух. Задухът се дължи на преходен спазъм на мускулатурата на дихателните пътища, оток на бронхиалната лигавица и свръхсекреция на бронхиалните жлези. От бронхиална астма страда около 5% от населението. За съжаление нейното разпространение непрекъснато се повишава и тя започва от все по-ранна възраст, като не са рядкост случаите на бронхиална астма при деца на 2-3 годишна възраст.
За възникването на бронхиална астма имат роля множество фактори, част от които не са добре изяснени:
Алергични фактори – имат значение при 70-90% от болните с бронхиална астма. Според вида и пътя на проникване алергените се разделят на външни и вътрешни.
Клинични форми: според водещата причина и имунологичен механизъм бронхиалната астма се разделя на:
- Атопична бронхиална астма – с водеща роля на външните алергени. Най-честите антигени са домашен прах, полени, пух и перушина. Тази форма на бронхиална астма се среща предимно при лица под 35 годишна възраст (най-често при деца и юноши).
- Инфекционно-алергична бронхиална астма – етиологична роля имат инфекциозни процеси в дихателните пътища, най-често в горните, по-рядко в периферните бронхи или в други органи.
- Смесена бронхиална астма – установяват се данни както за атопична, така и за инфекциозно-алергична бронхиална астма.
- Други форми – медикаментозно-провокирана астма; провокирана от физически усилия астма и др.
Асматичен пристъп
Най-характерен признак на бронхиалната астма е асматичният пристъп с настъпване на силен задух. Понякога като предвестник на пристъпа се появява кихане, суха кашлица или неспокойствие. Астматичният пристъп настъпва най-често нощем. Болните се събуждат с чувство на тежест в гърдите и липса на въздух. Те са неспокойни и изплашени. Вдишването е кратко и повърхностно, а издишването е удължено и свирещо. Астматичният пристъп протича с различна тежест и продължителност. Нерядко пристъпът е продължителен – настъпва т. нар. астматичен статус.
В развитието на един астматичен пристъп могат да се различат три основни фази:
Фаза на предвестниците на пристъпа
Тази фаза настъпва няколко минути, часове, а понякога и дни преди пристъпа и се характеризира с различни по характер и интензивност симптоми: обилна и водниста хрема, кихане, чувство за сухота и дразнене в носа и очите, пристъпна кашлица със затруднено отделяне на храчки и др.
Фаза на задух
Характеризира се с поява на силен пристъпен задух, като най-затруднено е издишването. Задухът се съпровожда от чувство за силно безпокойство и от усещане за стягане в гърдите. Често пристъпът на задух настъпва през нощта и в тези случаи не рядко липсват предвестници.
Нощната честота на пристъпите е по-голяма, тъй като тогава надбъбреците отделят най-малки количества кортизол и катехоламини – вещества с противоалергично действие, а от друга страна тогава активността на вагусовата нервна система е най-висока (тя повишава тонуса на гладката мускулатура на дихателните пътища и нейната свръхактивност може да предизвика спазъм на тази мускулатура).
По време на пристъп вдишването става много кратко, а издишването става много по-продължително (2-4 пъти по-дълго) и се съпровожда от свиркащи хрипове, които често се чуват и от разстояние. При някои болни по време на пристъп вдишването и издишването са еднакво затруднени. Опитвайки се да облекчи дишането болният заема принудителна поза, при която усещането за недостиг на въздух и за задух са по-слаби. Болният е седнал с наклонено напред тяло. В повечето случаи лицето е бледо, а в по-тежките случаи и със синкав отенък и е покрито със студена пот. При вдишване ноздрите се разширяват. Често шийните вени са изпъкнали.
В някои от случаите дишането се прекъсва от спастична кашлица, която обикновено е суха. Ако има храчки, обикновено те са оскъдни, гъсти и се отделят много трудно, като това най-често става в края на пристъпа.
Обратно развитие на пристъпа
Пристъпът на задух може да завърши бързо, без каквито и да било видими последствия. По-рядко пристъпът може да се задълбочи и да доведе до развитие на дихателна недостатъчност и до нарушение в сърдечно-съдовата дейност.
Изследвания
Характерни лабораторни данни – еозинофилия с увеличение на ЕСР (еозинофилен катионен протеин) в кръвта и храчките. При алергична астма общият и специфичният IgE ca увеличени. При неалергична инфекциозна астма – евентуално левкоцитоза и увеличение на СУЕ.
ЕКГ – синусова тахикардия, евентуално признаци на десностранно обременяване: Р-pulmonale, изместване на сърдечната ос надясно при съпоставка с предишни ЕКГ-записи, евентуално десен бедрен блок.
Рентгенография – показва прераздути (свръхпросветлени) бели дробове с нисък стоеж на диафрагмата и стеснен сърдечен силует.
ФИД (функционално изследване на дишането) – ФЕО1 е намален; налице е обратимост на бронхиалната обструкция, ако при бронходилататорния тест след инхалиране на бета-2-миметици ФЕО1 е повишен с най-малко 20%. Максималният експираторен дебит (peak flow) намалява. При изразена обструкция се наблюдава понижаване на виталния капацитет при повишен ОО следствие „заключения“ в гръдния кош въздух („trapped air“). Повишено съпротивление на дихателните пътища.
Лечение
За лечение се използват две основни групи медикаменти.
- За облекчаване на острата симптоматика – използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхиалната обструкция и придружаващите остри симптоми (свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица). Прилагат се при екзацербация.
- За контрол – прилагат се ежедневно продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата.
Лечението на астматичните пристъпи се извършва в интензивно отделение под наблюдение на сърдечно-съдовата и дихателната система, контрол на водно-електролитното равновесие.
Медикаменти
- Инхалаторни глюкокортикостероиди
- Системни глюкокортикостероиди
- Антилевкотриени
- Натриев кромогликат (кромолин натрий), недокромил натрий
- Метилксантини
- Инхалаторни β2-агонисти с удължено действие и перорални β2-агонисти с удължено действие (заедно с ИКС)
- Инхалаторни КС в съчетание с дългодействащи β2-агонисти (Seretidе, Simbicort)
Астматичен пристъп
Кислородолечение
Глюкокортикостероиди – Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, повишават чувствителността на бета-адренорецепторите в белите дробове към действието на β2-агонистите. Нежеланите ефекти от парентералното им и перорално приложение са в значителна степен редуцирани при инхалаторните кортикостероиди.
Бронходилататори – Взема се предвид подходящото лечение. Интравенозно се внася теофилин (при контрол на плазмените нива) и/или бета-2-миметик i.v. или под формата на спрей. Важно: При предшестваща употреба на дозиран аерозол интравенозното внасяне на симпатикомиметици не е съвсем безопасно (тахикардии, хипокалиемия и др.). Парентерално лечение със симпатикомиметици се препоръчва само у млади пациенти и при пулсова честота под 120–130 удара/минута. При останалите се предпочита парентерално лечение с теофилин при контрол на плазменото му ниво.
Секретолитици – адекватно оводняване, при необходимост включване на антибиотик.
При необходимост апаратна вентилация, ендоскопско аспириране и бронхиален лаваж. Индикации: при остра дихателна недостатъчност с рО2 < 50 и рСО2 > 55 и тежка респираторна ацидоза. При съществуваща хронична хиперкапния могат да бъдат толерирани и по-високи стойности на рСО2 . Мускулното изтощение на диафрагмата с парадоксален инспираторен тираж (хлътване) на коремната стена, както и прогресиращото помрачаване на съзнанието. При неефективно механично обдишване вследствие застоя на секрет в бронхите се прибягва до бронхоскопски лаваж (с 0.9% физиологичен разтвор).
Профилактика на стрес-улкуса (например приложение на Н2-блокер)
При астматичен статус да се избягват: антитусивни (противокашлични) средства, бетаблокери, ацетизал, седатива (потискат дишането), парасимпатикомиметици (Pilocarpin, Carbachol и др.), катетеризация на подключичната вена (повишена риск от пневмоторакс). По възможност дигиталисовите препарати също трябва да бъдат избягвани (повияен риск от ритъмни нарушения вследствие на хипоксемията и действието катехоламините).
Всеки пристъп на бронхиална астма трябва да бъде възприеман като сериозно състояние и пациентът трябва да бъде транспортиран в болница и подложен на интензивен медицински контрол. Да не се предприемат прибързани агресивни терапевтични мерки (интубация и обдишване) преди изчерпване на всички останали възможности.
Лечение на астма
Лечението на астмата включва четири основни компонента. Първият от тях е свързан с отстраняване на контакта с алергена, предизвикващ алергичното възпаление.
Вторият голям компонент в лечението на астмата е фармакотерапията. При избора на лекарство се предпочитат локални средства, които да действат на болния орган, без да засягат целия организъм, каквито са именно инхалаторните кортикостероиди. От тази група медикаменти на фармацевтичния пазар се предлагат моно- и комбинирани препарати. Моностероидните лекарства се предписват при по-леките форми на астмата. А комбинираните препарати, в чийто състав са включени стероид и дългодействащ бета-2 агонист, се използват при по-тежки форми на заболяването. Острите пристъпи се овладяват с бързодействащи бета-2 агонисти. Напоследък в лечението на тежката астма бе отбелязан решителен пробив със синтеза на моноклонално антитяло срещу имуноглобулин Е. Друга група медикаменти за лечението на астмата са антилевкотриените. Левкотриените са възпалителни медиатори. Антилевкотриените се вземат под формата на перорални таблетки и се предлагат в разновидности за деца и за възрастни.
Третият голям метод за лечение е алерген-специфичната имунотерапия. Представлява постепенно въвеждане на алерген, към който е чувствителен пациентът, в дози и по-специална схема – целта е болният да получи имунен толеранс и да не реагира към съответния алерген. Алерген-специфичната имунотерапия се прилага по два начина – чрез подкожно инжектиране или с накапване под езика.
Четвъртият компонент в терапията на астмата, който не трябва да бъде пренебрегван, е обучението на болния. Пациентът с астма и неговото семейство трябва да бъдат запознати с естеството на болестта. Астматикът трябва да бъде обучен как да прилага инхалаторните препарати. Освен това той трябва да бъде убеден, че лечението на астмата трябва да се прави и тогава, когато болният няма оплаквания и пристъпи.
Остра Дихателна Недостатъчност