СЪЧЕТАНА ТРАВМА
Определение
Закрита травма:
Непроникваща травма, която може да доведе до размачкване, разкъсване, ампутиране или асфиксия
Проникваща травма:
Налице е проникване в тялото от проектил или остър предмет
Травма на дългите кости
Налице е счупване или разместване на една от следните кости:
- Бедро, подбедрица, глезен
- Кост на мишница или предмишница
Голяма травма
Включвaща:
- Най-малко една травма в животозастрашаваща област, или най-малко две травми в неживотозастрашаващи области
- Една травма в неживотозастрашаваща област, плюс две травми със средна тежест
ISS > 15 точки
Фактори, които определят тежестта на травмата
- Силата и характеристиката на травмата
- Видимите травматични увреждания
- Особености на пациента
- Промяна във параметрите на основните системи и органи
- Проведено спешно лечение
Фактори, свързани с характера на травмата
- Вида на травмата
- Тежестта на травмата
- Механизъм на травмата
- Локализация на травмата – място на инцидента
Фактори, свързани с пациента
- Възраст
- Пол – двукратно по-висок при мъжете
- Размери – ръст, тегло
- Локализация на травмата
- Съпътстващи заболявания
- Своевременност и ефективност на приложеното лечение
Тежестта на травмата се определя от
Анатомичната област която засяга:
- Глава
- Лице
- Гръден кош
- Корем
- Крайници
- Външна повърхност
АIS
Функционални нарушения:
- Липсват – 0 точки
- Малки – 1 точка
- Умерени – 2 точки
- Тежки, неживотозастрашаващи – 3 точки
- Тежки, животозастрашаващи – 4 точки
- Критични – 5 точки
- Несъвместими с живота – 6 точки
ISS
Вземат се трите най-засегнати зони
Оценката е от 0 до 75 точки
Към получената оценка се добавя:
- Систолично АКН
- Честота на дишане
- Оценка по GCS
Възрастта
Тъпа или пенетрираща е травмата
Особености
- Ефект на сумиране на лезиите – всяка лезия поотделно не би довела до същото състояние
- Ефект на маскиране – една лезия може да маскира клиничната изява на друга
- Ефект на усилване на лезиите – хипоксемията от гръдна травма може да повлияе функцията на мозъка
Смесена / комбинирана травма
Травма, при която има повече от един механизъм на действие на етиологичната нокса.
Съчетана травма
Засягане на повече от една телесна кухина (глава, гръден кош, корем) + фрактури на две дълги кости и/или таз или засягане на повече от две телесни кухини.
Предоминираща травма
Засягане на една част от тялото с тежест > 2 или на повече от една части с тежест < 2.
Алгоритъм
- Доболнична помощ
- В Спешния център
- В специализираната клиника
- В операционния блок
Начален оглед
- A – Airway + Axial stabillity
- B – Breathing
- C – Circulation
- D – Disability
- E – Exposure
Доболнична помощ
Внимавайте за шийна травма!
Проверете за проходимост на ДП:
- Гледайте, слушайте, почувствайте
- Проверете за симптоматика на повишена работа на дишането
- Симптоматика на непълна обструкция на ДП – дихателни шумове
Поставяне на въздуховод
Ендотрахеална интубация
Крикотиреотомия
Осигури на вентилация:
- Спонтанна или механична
Осигури адекватна оксигенация:
- Кислород FiO2= 1.0, 15 l/min
Осигурете ефективна циркулация:
- Външна хемостаза
- Противошокови панталони
Сигурна венозна линия!!!
Започване на инфузионно лечение
Обезболяване
Транспортиране в подходящо положение
Кратък и целенасочен рапорт в Спешния център:
- Механизъм на травмата
- Алкохол, дрога, инхалация на СО и други токсични нокси
- Брой на пострадалите
- Нужда от екипи
Поведение в Спешния център
- Насочване към зала за травматични пациенти в критично състояние
- Насочване към операционния блок
Екипен принцип на работа
Екипът включва:
- Анестезиолог-интензивист
- Хирург
- Травматолог
- Специалист по образна диагностика
- Друг медицински персонал
- Задължително да има шеф-екип
Да се известят предварително за инцидента:
- Кръвна банка
- Отделение по образна диагностика
- Лаборатория
- Операционна зала
Подготовка на мястото за действие:
- Системи за мониторинг
- Инфузии и медикаменти
- Консумативи за манипулации
Диагноза
- A – Оценка на A, B, C през определени интервали
- B – Bleeding control
- C – Cervical spine and Chest Rő
- D – Диагноза на животозастрашаващите спешни състояния
- E – Emergency surgical procedures
ЦНС:
- Оценка по GCS
- Зеници
Премахнете дрехите!
Внимавайте за хипотермия!
Осигурена ли е проходимост на дихателните пътища при внимателен контрол на подвижността на шийните структури?
Огледайте за белези на:
- Диспнея и цианоза
- Подкожен емфизем
- Хипоксия
- Висока дихателна работа
- Патологични движения на гръдния кош
- Променена дихателна честота
- Асиметричност на гръдния кош
- Външни белези на гръдна травма
Дишане
Палпация:
- Болезненост
- Променен гласов фремитус
Перкусия и внимателна аускултация на гръдния кош:
- Проверете за девиация на трахеята
Особено внимание заслужават:
- Отворен пневмоторакс
- Вентилен пневмоторакс
- Масивен хемоторакс
- Гръден капак
Пневмоторакс
Соматичен статус – в зависмост от вида и големината на пневмоторакса
Образна диагностика:
- Рентгенографско изследване
- Видео-асистирана торакоскопия
ПНЕВМОТОРАКС – Поведение
- Отворен – превръщаме го в затворен
- Вентилен – превръщаме го в отворен
- Торакоцентеза – прави се във II междуребрие по медиоклавикуларната линия, по горния ръб на реброто
Хемоторакс
- Соматичен статус – в зависимост от големината на хемоторакса
- Образна диагностика
- Плеврална пункция
- Поведение
Торакоцентеза
- Винаги в 4-5 междуребрие по средна аксиларна линия
- Локална аналгезия с Lidocain 0.5-1% до плеврата
- Винаги по горния ръб на реброто
- Дисекция на тъпо и дигитална ревизия
- Широк дрен с посока нагоре и назад
- Херметизация
- Осигурителен шев
- Поставяне на колекторна аспирационна система под вода
Торакотомия
- При налична кръвозагуба повече от 1500 ml
- При продължаващо кървене над 200 ml/h за повече от 3-4 часа, въпреки направената торакоцентеза
- При налична заплашваща витална симптоматика
Поведение при гръден капак
- Ранна интубация
- Ранна и продължителна механична вентилация с подходящ режим
Търсете симптоматика на шок:
- Степенни нарушения в съзнанието
- Цвят, температура и влажност на кожата
- Капилярно пълнене
- Периферен пулс и АКН
Хиповолемичен шок 80%
Незабавна провизорна или ефективна хемостаза
Осигурете венозен път, по възможност повече:
- Две периферни венозни канюли (G14)
- Вземете кръв за изследване
Коригирайте хиповолемията:
- Поддържайте СрАКН до 70-80 mmHg
- Инфузирайте кристалоидни разтвори – изо или хипертонични, но в никакъв случай глюкозни или хипотонични
- Инфузирай теколоидни разтвори при показания
- Трансфузирайте биопродукти при показания
- Добавете катехоламини само при невъзможност за поддържане на адекватно АКН и след добро обемно заместване
Кардиогенен шок 19%
- ОМИ
- Миокардна контузия
Обструктивен шок
- Тампонада на сърцето
- Вентилен пневмоторакс
Вазогенен шок
- Черепно-мозъчна травма
- Спинална травма
Централна нервна система:
- Проверете началната оценка по GCS
- Има ли степенни нарушения в съзнанието, въпреки проведеното лечение и задълбочават ли се те?
Целенасочена и бърза анамнеза
Пълен соматичен статус
Допълнителни манипулации:
- Уринарен катетър
- НГСонда
- Допълнителни дренажи
- Специални положения
Соматичен статус
- Болният да е напълно съблечен
- Преглед на глава и шия
- Оглед и изследване на гръден кош и корем
- Оценка на периферен пулс
- Оценка на костните увреждания
- Вижте урината и при нужда ректално туширане
- Задълбочен преглед
Допълнителни диагностични техники:
- Лабораторни
- Мониторинг
- Образна диагностика
- Перитонеален лаваж
Лабораторни диагностични техники:
- Кръвна група, Rh
- ПКК+Хемостазен профил
- Йонограма
- КАС+лактат
- СРК+МВ
- Амилаза и липаза
Образни диагностични техники:
Рентгенографии:
- Гръден кош – фас
- Таз – фас
- Шиен отдел на гръбначния стълб – профил
- По показание
Ехографии:
- Сърдечно-съдова
- Плеврална
- Коремна
- Серопрофилактика и профилактика или терапия с антибиотици
- Консултации със специалисти
- Своевременен транспорт към клиниките, диагностичните звена или операционната зала, но винаги едва след стабилизация на виталните функции
Предоперативни решения
- А – Оцени А, В, С отново
- B – Blood for cross matching, investigations
- C – Check equipment for transfer
- D – Drugs necessary for A & R
- E – Estimate blood loss
- F – Full monitoring
- G – Gauging salvageability
- H – History – AMPLE
- I – Intensive Care bed availability
- J – Journey of operation theatre
AMPLE
- A – Allergies
- M – Medications
- P – Past Illnesses
- L – Last Oral Intake
- E – Events Leading Up To Present Illness / Injury
- A – Алергия
- M – Медикаменти
- П – Предшестващи заболявания
- П – Последно хранене
- У – Усложнения от травмата
Коремна травма
- Разкъсване на големите абдоминални съдове
- Разкъсване на кухи коремни органи
- Разкъсване на паренхиматозни органи
- Нарушена цялост на диафрагмата
Диагноза на коремната травма
Соматичен статус
Целенасочен коремен статус
Образна диагностика:
- Ехография
- Ангиография на абдоминалните съдове
- КАТ
Лапароскопска диагноза
Лапаротомия
Перитонеален лаваж
Перитонеален лаваж
- Еритроцити над 100 000/mm
- Левкоцити над 500/mm
- Алкална Фосфатаза над 6 UI/l
- Жлъчка +
- Грам (-) бактерии +
- Растителни фибри +
Поведение
- Стабилизиране на хемодинамиката
- Ранна оперативна активност
Травма на крайниците
- Масивна кръвозагуба
- Нарушения на функциите на крайника
- Възможности за емболия
- Септични усложнения
Диагноза
Целенасочена анамнеза
Соматичен и локален статус:
- НАЛИЧНИ ПЕРИФЕРНИ АРТЕРИАЛНИ ПУЛСАЦИИ И НЕВРОЛОГИЧЕН ДЕФИЦИТ?!
Образно изследване:
- Артериография
- Doppler
Образно изследване
- Проследете очертанията на костната система и вижте за нарушения в плътността и архитектониката им
- Огледайте хрущялите и ставите като потърсите дислокация и наранени повърхности
- Огледайте меките тъкани и потърсете въздух при отворени фрактури
Поведение
- Първична хемостаза: Дистална или локална компресия
- Имобилизация
- Обезболяване
- Хирургическа обработка
- Серопрофилактика и АТБ терапия
- Профилактика с антикоагуланти
Травма на таза
- Масивна кръвозагуба
- Разкъсване на вътрешните органи
- Септични усложнения
- Продължителното обездвижване
Поведение
- Стабилизиране на хемодинамиката
- Хемостаза: –Оперативна; –Селективна тромбоза
- Имобилизация
- Ранна оперативна активност
- Запазване на виталността на части от крайника