Пневмонии

Основни моменти с важно клинично значение

1. Спектър на причинителите
2. Поставяне на диагноза
3. Оценка на риска и определяне място за провеждане на лечението
4. Емпирична антибактериална терапия
5. Похвати за мониториране на ефекта от лечението

Клинични въпроси

1. Това пневмония ли е?
2. Доколко диференциалната диагноза е вероятна?
3. Налице ли са критерии за тежка пневмония?
4. Налице ли са рискови (модифициращи фактори)?
5. Необходима ли е хоспитализация?
6. Какво да бъде емпиричното лечение?
7. Какъв е отговорът към терапията?
8. Необходимо ли е по-дълго проследяване на пациента?

Защитни механизми на дихателните пътища и белите дробове

Механични

1. Назофаринкс – ресничест епител, частици над 10 мкм не преминават
2. Дихателни пътища – мукоцилиарен клирънс и кашлица. Цигарен дим, еластаза, оксиданти увреждат клирънса.
3. Секреция на неимунни молекули – лактоферин, трансферин, лизозим.

Имунни

1. Вроден имунитет – Патоген разпознаващи рецептори (PRRs), сред тях е CRP. Алвеоларни макрофаги, NK клетки, алвеоларни епителни клетки. Комплемент
2. Придобит имунитет – лимфоцити, дендритни клетки

Определение

Пневмонията е остра инфекция на белодробния паренхим, протичаща с:

Поне два от следните симптоми
– температура
– втрисане
– остра кашлица, със или без експекторация
– плеврални болки
– задух
Физикални данни за пневмония – усилен гласов фремитус, бронхиално дишане, крепитации, дребни влажни звънливи хрипове
Нови инфилтративни промени в рентгенографията, които нямат друго обяснение.

Пътища на проникване на причинителя

1. Инхалаторен – повечето вътреклетъчни

2. Аспирационен

3. Хематогенен – стафилококи и др.

4. По съседство

Класификация

Етиологична

– бактериални (пневмокови, стафилококови, стрептококови, грам (-), анаеробни и др.)
– вирусни
– вътреклетъчни – микоплазми, хламидофила, легионела, коксиела
– микотични

Епидемиологична

– Пневмония придобита в обществото – ППО
– Вътреболнична пневмония – ВБП
– Пневмония, свързана със здравни грижи
– Вентилаторно асоциирана пневмония – ВАП

Според начина на протичане

– с типично протичане и симптоми – бактериална
– с атипично протичане – вътреклетъчни
– аспирационна

Патоморфологична

– алвеоларни – крупозна
– лобуларна – т.н. бронхопневмония
– интерстициални

Анатомична

– лобарна
– сегментна
– интерстициална

Пневмонии придобити в обществото

Епидемиология – около 12 на 1000 за година, по-чести при деца и възрастни над 55 години

Основни патогени са: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, атипични причинители в около 15-30 %, вируси и смесени инфекции. В до 50 % остава неясен причинителя.

Модифициращи фактори

За инфекция със S. pneumoniae
– възраст > 65 год.
– алкохолизъм
– хронично белодробно заболяване – ХОББ
– сърдечна, бъбречна или чернодробна недостатъчност
– анатомична или функционална аспления
– захарен диабет
– неоплазма
– вроден или придобит имунен дефицит, вкл. HIV
– трасплантация

За инфекция с P. aeruginosa
– Структурно белодробно заболяване – бронхиектазии, напреднала ХОББ
– Малнутриция
– Антибиотични курсове над 4 пъти за година или в последния 1 месец
– Системен кортикостероид в доза над 10 мг преднизолонов еквивалент за над 14 дни по време на клиничното представяне
– Скорошна дехоспитализация, особено от интензивно отделение

Рутинна оценка на пациент с предполагаема пневмония

Анамнеза – Каква информация ни е нужна?
Възраст
Общество или здравно заведение, продължителност на хоспитаизацията/интубацията
Скорост на развитие на симптомите. Налице ли е диспнея?
Наличие на скорошни инфекции, грип?
Скорошни хоспитализации или медициски процедури
Подлежащи състояния – сърдечно-съдови, диабет, хронични белодробни, чернодробни, бъбречни, ментален статус, имуносупресия, лекарства.
Експозиция – болни хора, деца в дома, животни, растения, пътувания
История на антибиотичното лечение, ваксини

Физикален преглед – общо състояние, съзнание и ориентация, цвят на кожата, дихателна честота, сърдечна честота, артериално налягане, специфичен белодробен статус
Лабораторни изследвания – Пълна кръвна картина с диференциално броене, електролити, чернодробни ензими, урея и креатинин
Образни изследвания – рентгенография на белите дробове – фас и ляв профил, преценка нуждата от КТ, ехокардиография и торакоцентеза
Микробиологични изследвания (незадължителни в амбулаторията) – храчка по Gram и култура, назална проба за вируси, хемокултура
Специфични изследвания при клинично съмнение

Поведение

Проблеми в амбулаторията
1. Съмнение – клинични симптоми и признаци
2. Лабораторни и образни изследвания – ПКК, биохимичен минимум, CRP, рентгенография
3. Микробиологични изследвания – не са задължителни
4. ДД с други заболявания
5. Оценка на риска и вземане на решение за място на
лечение – базира се на рисковите фактори за усложнено протичане, тежестта на симптомите и степента на белодробно засягане, степента на несигурност на диагнозата и социалния статус
6. При амбулаторно лечение – назначаване на емпирично лечение и определяне план за проследяване

Диференциална диагноза

БТЕ – наличие на рискови фактори – имобилизация, скорошна операция, травма, клиника на венозна тромбоза, история на ДВТ и предхождащ БТЕ, малигнено заболяване, доминира задух, остро начало, липса на фебрилитет понякога, кръвохрак.
Нормални или нетипични находки от физикалното изследване и рентгенографията. ЕКГ, Д-димер, ЕхоКГ, КТ
Сърдечна недостатъчност – възраст над 65 г., анамнеза за сърдечно заболяване, преживян миокарден инфаркт, предсърдно мъждене, ортопнея, отоци. Нивата на NTproBNP < 150 UI изключват СН
Хронична белодробна болест – кашлица, свирене в гърдите, удължен експириум, предходна консултация по повод кашлица, диспнея, тютюнопушене. Спирометрия след овладяване на острото състояние
Белодробен карцином – рискови фактори, неясно и незабележимо начало, липсващ или незначителен фебрилитет, гръдна болка, хемоптое, инфилтративни изменения крайхилусно или свързани с увеличени хилусни сенки, неповлияване от адекватно лечение. КТ и ФБС

Оценка на риска

По точкови скали – CURB65, Pneumonia severity index (PSI) и други. Разработени са за стандартизиране на решението за място на провеждане на лечението, чрез оценка на риска от тежко протичане и неблагоприятен изход.
CURB 65 – дефинира риска от смърт – съзнание, урея, дихателна честота, артериално налягане, възраст. 2 и повече точки имат висок риск и се лекуват в болница
PSI – включва много физикални, клинични, лабораторни и рентгенологични показатели

Индикации за хоспитализация

1. Възраст > 65 г.
2. Подлежащи заболявания – белодробни (ХОББ, бронхиална астма), захарен диабет, сърдечна и бъбречна недостатъчност, напреднало чернодробно заболяване, отклонения в съзнанието, неоплазма, лекувана в последните 6 месеца или без лечение, пациенти с имуносупресия (следствие заболяване или терапия)
3. Симптоми и признаци – фебрилитет > 39; задух/тахипнея и други симптоми на дихателна недостатъчност; ниско АН < 100/60, тахикардия, обърканост
4. Лабораторни находки – висока левкоцитоза или левкопения, хипоксемия или ниска сатурация (пулс оксиметрия), декомпенсация на друго заболяване
5. Тежест на белодробното засягане – над 2 дяла, двустранно засягане, плеврален излив или съмнение за абсцедиране
6. Социални индикации
7. Несигурност в дигнозата – БТЕ, карцином

Индикации за хоспитализация в ИО

Един от двата критерия

нужда от механична вентилация
нужда от вазопресори за повече от 4 часа

Или два от трите

САН ≤ 90 mmHg;
тежка ДН (PaO2/FIO2<250);
засягане на > 2 дяла

Диагностично поведение в болнични условия

1. Лабораторен минимум – ПКК + ДКК; урея, креатинин, кръвна захар, чернодробни ензими, електролити, CRP.
2. Микробилогични изследвания
– спутум, при нелекувани предварително с АБ и наличие на гнойни храчки – препарат по Грам, култура, изследване за БК по преценка
– хемокултури при фебрилно състояние с втрисания
– уринни антигенни тестове – легионела, пневмокок
– серологични тестове – не е оправдано самостоятелното им приложение
– материали от плеврални пунктати, трахеобронхиални аспирати

Препоръки за лечение на ППО
Емпиричната терапия

► Бактериалният причинител се доказва в ~ 50%

► Емпиричната терапия се основава на най-вероятният причинител при конкретния пациент

► Изборът на АБ терапия зависи от следните характеристики на пациента:
Възраст
Тежест на протичане на заболяването
Придружаващи заболявания
Имунна супресия
Място на провеждане на лечението
Географски район и данни за предходни пътувания
Данни за микробна чувствителност в съответния район

► Емпиричната терапия е от ключово значение, защото незабавното започване на лечение определя добрия изход от инфекцията

АМБУЛАТОРНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ

ВКЛЮЧВА МОНОТЕРАПИЯ С

1. ОРАЛЕН МАКРОЛИД
2.ОРАЛНА КОМБИНАЦИЯ
β-ЛАКТАМ / МАКРОЛИД

3. Респираторен хинолон

ХОСПИТАЛИЗИРАНИ ПАЦИЕНТИ

умерена ППО

тежка ППО

РЕСПИРАТОРНИ ХИНОЛОНИ

Респираторните хинолони имат място в лечението на ППО при:
Пациенти в по-зряла възраст;
Пациенти с модифициращи фактори;
Смесена флора;
Риск за резистентни към бета-лактами и макролиди Str. pneumoniae;

Критерии за успешно лечение

Критерии за успешно лечение

1. Клинична начална оценка на 48-72 час
– спадане на фебрилитета до 72 час
– липса на тахикардия, хипотония, диспнея
– нормализиране на физикалната находка – 6-7 дни
– подобряване на кашлицата – до 10 дни
2. Лабораторни – спадане на CRP – 4 дни
3. Рентенологични – резорбция на инфилтрата – 14 дни, но понякога до 28 дни.

Допълнително лечение

Общи мерки – хигиена (проветряване на помещението, лична хигиена), хранене – калорийно, оводняване
Коркеция на отклоненията в АКР
Кислородолечение
Терапия на съпътстващите заболявани
Не се препоръчват медикаменти за лечение на кашлицата

Неотговаряща на лечението пневмония

Два вида терапевтичен неуспех –

а) неотговаряща на лечението пневмония (NRP)

б) бавно резорбираща се пневмония (SRP)

NRP ≤ 72 час – резистентен или свръхвирулентен щам;
нарушен имунитет; грешна диагноза.
NRP > 72 час – компликации (излив, абсцедиране и др. )
При нестабилен пациент се препоръчва пълна
преоценка и втори опит за емпирична терапия.
SRP – преоценка според клиничното състояние,
индивидуалните рискови фактори и клиничните нужди.

Рискови пациенти за инфекция с резистентни щамове

често боледуващи
пушачи
възраст > 65 год. (“Pneumonia is friend of aged” – W. Osler)
антибиотична терапия в последните 3 месеца
скорошна хоспитализация
имуносупресирани
придружаващи болести
обитатели на старчески домове

Ограничаване на АБ употреба чрез ползване на биомаркери, различаващи бактериални от небактериални инфекции, болни с или без сепсис.
Около 75% от АБ се изписват за ОСТРИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ, въпреки тяхната предимно ВИРУСНА етиология.
Един от надеждните маркери е про-калцитонина (PCT), който има предимства пред CRP с по-ранното си покачване при инфекция, по-добрата негативна прогностична стойност и неповлияване на нивата от лечение с имуносупресори (напр. КС)

Вътреболнични (нозокомиални) пневмонии

Дефиниция

Пневмония, при която симптомите започват над 48 часа, след хоспитализация по друг повод
– ранна до 4-ия ден – относително по-добра прогноза
– късна – след този период, мултирезистентни щамове, по-тежко протичане и лоша прогноза

Проблематика

– различен спектър от причинители – S.aureus, Gram (-), смесена флора
– сериозна резистентност (различна и характерна за всяка клиника)
– повишена нужда от прецизна микробиологична диагноза и тестове за чувствителност, вкл. БАЛ добит с ФБС, трахеална аспирация и тъканни проби
– много по-тежко протичане с в пъти по-висока смъртност
– често нужда от комбинирано широкоспектърно лечение
– повече разходи

Пътища на проникване

аспирация – колонизация на назофаринкс, стомах (ползване на инхибитори на протонната помпа); инхалация; хематогенен

Групи аеробни Gram (-) микроорганизми

причиняващи некротизиращи пневмонии с бърз разпад и кавитиране, инвазия на съдовете, хеморагии и другата група, не причиняват подолен тип изменения

Основни ДД

ЗСН, БТЕ с или без белодробен инфаркт, ARDS, лекарствени реакции, СЗСТ, интерстициални белодробни болести

Лечение на нозокомиалните пневмонии

При налииче на късно начало над 4 дни и наличие на РФ за MDR – широкоспектърно лечение
антипсевдомонасен цефалоспорин (цефтазидим, цефепим)

или

антипсевдомонасен карбапенем (имипенем, меропенем)

или

β-лактам/β-лактамазен инхибитор (пиперацилин/тазобактам)
плюс
антипсевдомонасен хинолон (левофлоксацин, ципрофлоксацин)

или

аминоглюкозид (амикацин)
плюс
линезолид или ванкомицин

Вътрешни Болести