ХОЛЕРА
Остро инфекциозно заболяване;
В миналото в групата на “Особено Опасните Инфекции”;
Понастоящем в групата на “Инфекциите с Висок Медицински и Епидемичен Риск”;
Включено в арсенала на биологическото оръжие;
Поразява тънките черва; протича с гастроинтестинални явления, изразена дехидратация;
Тежко протичане и висок леталитет при класическата холера;
Леко протичане и нисък леталитет при холера “Ел Тор”.
ИСТОРИЯ
Родина на заболяването е Индия.
Наблюдава се най-често в делтата на р.Ганг и р.Брамапутра.
Известна е от дълбока древност (писмени сведения от ІХ и V в. пр.н.е.)
Походът на Александър Македонски към р. Ганг е спрян при р.Хипасиса поради холерна епидемия сред войските му.
Широко разпространение през Балканската война (1912 – 1913):
– 41 167 заболели сред българската войска, от тях 29 600 при Чаталджа;
– 19 205 заболели в страната сред цивилното население;
РАЗПРОСТРАНЕНИЕ
Четири периода в разпространението:
-До 1817 – само в Индия;
-1817-1926 – шест пандемии в петте континента;
-1926-1960 – прибира се отново в ендемичното си огнище в Индия;
-От 1961 насам – седма пандемия от тип “Ел Тор”
Последният случай в страната е през 1921 година.
ЕТИОЛОГИЯ
Vibrio cholerae biotype cholerae
(класическа холера)
Vibrio cholerae biotype eltor
(съвременна холера “Ел Тор”)
Vibrio cholerae biotype Bengal
(най-нов, от 1992 год.)
Грам-отрицателни пръчици с форма на запетая; два антигена (О и Н); три сероварианта (Огава, Инаба и Хикошима)
Подвижни, аероби; Произвежда екзотоксин (ентеротоксин), отговорен за клиничната картина;
УСТОЙЧИВОСТ
Vibrio cholerae biotype cholerae е слабо устойчив във външната среда
Изсушаването и слънчевата светлина убиват холерните вибриони за 1- 2 часа.
В сухо бельо и постелъчен инвентар се съхраняват 2 – 4 дни. Във влажно бельо – до 12 дни.
Във фекално контаминирана вода се запазват около 3 месеца, в мляко и млечни продукти – 1-2 дни.
Върху плодове и зеленчуци запазват своята жизнеспособност до 10 дни.
Vibrio cholerae biotype eltor е значително по-устойчив, особено във вода, където пребивава във зоопланктона, риби и земноводни и по този начин циркулира във външната среда
ПАТОГЕНЕЗА
След проникване през устата част от причинителите загиват от стомашния сок.
Наличието на хипоацидитет, обилна храна и бърз пасаж на храната благоприятстват възникването на заболяването.
Вибрионите отделят екзотоксин (ентеротоксин), който е отговорен за повишеното отделяне на течности от чревната лигавица (ексорбция) и намаленото преминаване на течности от лумена на червото към съдовете на лигавицата (инсорбция).
Загубите на течности са големи и водят до развитие на остра екстрацелуларна дехидратация.
Холерният екзотоксин се състои от две субединици – А и В.
Субединица В служи за закрепване на холерния вибрион към тънкочревните въси.
Субединица А навлиза в епителните клетки и активира аденилатциклазата, което довежда до усилено образуване на ц3,5-АМФ.
В резултат се повишава екскрецията на вода от тънкочревния епител.
КЛИНИКА
Инкубационният период е от 2-3 до 5 дни.
В повечето случаи започва остро, с болка в епигастриума, куркане на черва, главоболие, разстройство и повръшане.
Количеството на фекалните маси достига 5-10 l за денонощие.
Началните изхождания са фекулентни, немиризливи, а после добиват вид на “оризова вода”.
Температурата обикновено остава нормална или се покачва слабо.
Изразено обезводняване до изразен хиповолемичен шок;
По-леко протичане при холера “Ел Тор”.
РАЗЛИЧИЯ
Класическа холера:
Слаба издръжливост на причинителя във външна среда;
Предаване само от човек на човек (антропоноза);
Тежка клинична картина с висока смъртност;
Чувствителни към повечето дезинфектанти
Холера “Ел Тор”:
Голяма издръжливост на причинителя във външна среда;
Циркулация и размножаване във външна среда (сапрофити) – водоеми, канализация, морски животни, раци, миди и др.
Леко протичане с ниска смъртност,
Голям % заразоносители
ДИАГНОЗА
Бързата диагностика включва:
-извършване на микроскопско изследване по Грам и търсене на отрицателни пръчици, наподобаващи запетая,
-изследване на тъмно зрително поле и фазово-контрастна микроскопия с имобилизация движението на вибрионите чрез специфични типови серуми;
-имунофлуоресцентнен метод, евентуално PCR, РНХА.
Сигурната диагноза се позовава на:
–изолиране на чиста култура чрез посявка в TCBS агар и алкална пептонова вода с микроскопиране на изолатите и биотипиране;
–серологична диагностика (аглутинационен Видал със сомаичен О-антиген).
КЛАСИФИКАЦИЯ НА СЛУЧАИТЕ
Възможен: НП
Вероятен: Случай с типична клинична картина и наличие на епидемична връзка.
Потвърден: Случай с типична клинична картина, който е лабораторно потвърден.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Антропоноза
Източник на заразата са болните и заразоносителите. Последните се срещат от 5 до 10 пъти по-често от типичните форми при класическата холера и 25 до 100 пъти по-често при холера Ел Тор. При класическата холера заразоносителството продължава до 30 дни, при холера Ел Тор – до 1-2 години.
Механизмът на предаване на заразата е фекално-орален с воден, хранителен или контактно-битов (чрез замърсени ръце) път на предаване.
Фактори на предаване:
вода (основен);
хранителни продукти (особено от морски произход);
замърсени ръце;
мухи.
Предразполагащи фактори за развитие на епидемии от холера:
– ниска санитарна култура на населението;
– липса на чиста питейна вода и канализация;
– лоши битови условия;
– незадоволителна лична и обществена хигиена;
– непълноценно хранене.
ВИДОВЕ ЕПИДЕМИИ
водни епидемии;
хранителни епидемии (Италия 1973-1979);
възникнали по контактно-битов път;
смесени епидемии (Перу, 1991)
ПРОФИЛАКТИКА
Санитарно-хигиенни мероприятия
Хранене и водоснабдяване.
Санитарна охрана на границата.
Имунопрофилактика.
ПРОТИВОЕПИДЕМИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ
1.Изолация на болните и заразоносителите в най-близкото инфекциозно отделение или клиника;
2.Карантина на контактните от І-ви ред в инфекциозно отделение или клиника за 5 дни; контактните от втори ред (включително медицинският персонал открил и изолирал болния) – медицинско наблюдение за 5 дни с бактериологично изследване;
3.Постекспозиционна профилактика с тетрациклинови антибиотици на контактните от І-ви ред;
4.Дезинфекция на огнището, всички считани за заразени хранителни продукти, човешки екскрети, транспортните средства с които са транспортирани заразените и контактните
ПРАКТИЧЕСКИ ПРОФИЛАКТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ
Грижливо измиване на ръцете!
Консумиране на проверени, фабрично бутилирани вода и напитки, или според обстоятелствата – преварена вода!
Консумиране на добре обработени термично или фабрично опаковани храни и преварено мляко!
Измиване грижливо на зеленчуците и плодовете!
Избягване консумирането на храна, закупена от улични продавачи!
Придържане към правилото: “Внимавай какво ядеш!” и към популярния съвет: “Сготви, обели или изхвърли!”
ИМУНОПРОФИЛАКТИКА
Класическа парентерална целоклетъчна ваксина – изоставена поради слаба имуногенност, висока реактогенност, непродължителен имунитет
CHOLERA VACCINE (НЦЗПБ)
1 суха ампула с 10 ml разтворител, съдържаща 10 дози, за подкожно приложение, две апликации през 7 дни и реимунизация след 6 мес. не се произвежда вече.
Всяка имунизационна доза (1 ml) съдържа инактивирани холерни вибриони от щамовете Inaba и Ogava на класическия биотип на V. cholere . Създава хуморален имунитет.
Подкожно субскапуларно приложение на лица над 2 г.:
0,4 ml – на 2 – 5 г.
0,6 ml – на 6 – 10 г.
0,8 ml – на 11 – 15 г.
1 ml – над 16 г.
Инактивирана целоклетъчна ваксина за перорално приложение (две дози)
DUKORAL ®
Една имунизационна доза (3 ml) съдържа топлинно и формалдехид инактивирани щамове Inaba и Ogava на класическия биотип на V. cholere и биотип El Tor, както и рекомбинантно получена субединица B на холерогенът.
Перорално приложение на лица над 2 г.
2 – 6 г. – 3 дози с най-малко една и не повече от 6 седмици интервал между тях
над 6 г. – 2 дози с най-малко една и не повече от 6 седмици интервал между тях
Ако се допусне повече от 6 седмици интервал между дозите първичната имунизация стартира отначало.
lНеобходимо е имунизацията да бъде завършена не по-късно от една седмица от вероятната експозиция
Бустерни дози при продължителна експозиция:
2 – 6 г. – след 6 месеца;
над 6 г. – след 2 години.
Създава местен имунитет.
Наличието на субединица В на холерния екзотоксин дава възможност за синтезиране на антитела (IgA клас) срещу нея и предпазване от заразяване с ЕТЕС, които са основен причинител на “диарията на туристите” в развиващите се страни.
Ваксината не предпазва от заразяване с V. cholerae серогрупа О139 и други представители на род Вибрио.
Осигурява при възрастни 85 % ефективна защита за 6 м. и 57 % за 2 г. срещу заразяване с холера и “диария на туристите”.
Съществува вариант на ваксината Dukoral (Виетнам), без наличие на рекомбинантна субединица В.
Жива атенюирана еднодозова ваксина за перорално приложение
Orochol – E ® (Berna Biotech)
перорално с буфериращ разтвор за неутрализиране на стомашното съдържимо
Всяка имунизационна доза съдържа живи, атенюирани холерни вибриони от щамовете Inaba и Ogava на класическия биотип на V. cholere и биотип El Tor, генетично модифицирани да произвеждат само субединица В на холерогенът.
Плацебо контролирани проучвания в САЩ и Южна Африка показват 80 % ефективнос срещу диарийни заболявания и над 90 % протективен ефект срещу тежки диарии.
Приложена на 67 000 доброволци в Индонезия (1993 – 1997) с незадоволителни резултати.
Други кандидат ваксини:
Жива атенюирана еднодозова ваксина за орално приложение (Куба) във фаза І на клинични проучвания върху здрави доброволци;
Парентерална О-антиген конюгирана ваксина (Институт Пастьор – Франция) във фаза на предклинично проучване;
ДНК – ваксина за парентерално приложение (Малайзия) във фаза на предклинично проучване;
Жива, рекомбинантна ваксина за орално приложение (САЩ и Аржентина) във фаза ІІ на клинични проучвания.
Разработка на нов атенюиран щам О139 за употреба като орална ваксина.