Рефлекси

Анатомо-физиология

Рефлексът е неволева, закономерна и стереотипна двигателна или секреторна реакция в отговор на определено сетивно дразнение (сензорен стимул). Рефлексите са най-простите форми на двигателна активност, чрез които се осъществяват най-елементарните приспособителни функции на рганизма.



Рефлекс

Рефлекс (re-flecto-flexi, flexus, лат. – извивам, обръщам назад; reflexus, -a, -um: възвърнат, отразен, неволев; reflexus, -us, m (pl reflexus): отражение, отзвук, е всяка реакция – отговор, която се появява задължително, почти автоматично, в резултат на определено въздействие.
Рефлексната функция е основна и специфична за нервната система. Тя се проявява и в осъществяването на сложни високодиференцирани реакции, в някои от които, участват хиляди синапси. Съществени части от обичайното поведение, каквито са движението, поддържането на позата, а и дишането и сърдечната честота, се контролират рефлекторно.
Анализът на рефлексната дейност е важен компонент на диагностичния процес в клиничната неврология. Той е базиран на точни знания за стереотипните нормални и патологични прояви на структурно–функционалните елементи и подсистеми на нервната
система, участващи в осъществяването на рефлексите.

Нервни Пътища

Рефлексите се реализират на нивото на точно определени нервни пътища и структури, наречени рефлексна дъга, съставена от пет задължителни компонента:

1. Рецептор. Той е разположен в т.н. рефлексогенна зона (рецептивно поле) в периферния край на даден сетивен нерв в кожа, лигавица (екстерорецептори), сухожилие, периост, мускул (проприорецептори) или вътрешни органи (интерорецептори). Възприема сетивното дразнение и го преобразува от определен вид физическа енергия в нервен импулс (процес на сензорна трансдукция: физичен стимул – рецепторен потенциал – акционен потенциал);

2. Аферентната част е сетивен нервен проводник, който отвежда нервния импулс от рецептора към ЦНС (центростремителен импулс);

3. Асоциативна, централна, превключвателна част се състои от група неврони, разположени най-вече в гръбначния мозък и в мозъчния ствол. Те директно или с участието на интерневрони, чрез моно- или полисинаптични връзки, осъществяват анализ и синтез на получената информация, за да изработят нова информация – отговор, която изпращат към периферията чрез;

4. Еферентна част, която се състои от двигателни нервни проводници, които отвеждат нервния импулс от ЦНС до инервираните от тях гладки или напречнонабраздени мускули (центробежен импулс);

5. Ефектор. Това са мускули, мускулни групи или жлези, които осъществяват реакцията – отговор на дадено дразнение свързани с определен рефлекс. Рефлексната дъга е специфична за всеки рефлекс, което налага изследването на рефлексите за топичната диагноза.



Класификация

Рефлексите се класифицират в съответствие с елементите на рефлексната им дъга, характера на ответната реакция и появата им по време на фило- и онтогенезата както следва:

1. Според вида и локализацията на дразнението, респективно на рецептора:

1.1. Екстерорецептивни (повърхностни) – кожни и лигавични. Рецепторите са локализирани в кожата и лигавиците;
1.2. Проприорецептивни (дълбоки). Рецепторите са разположени в
двигателния апарат. Това са анулоспиралния рецептор в мускулните вретена и проприорецепторите на Golgi в мускулните сухожилия;
1.3. Интерорецептивни рецептори има в кръвоносните съдове, във вътрешните органи, обвивките на телесните кухини и др.

2. Според нивото на осъществяване на превключването в ЦНС:

2.1. Сегментни рефлекси. Асоциативната част е на нивото на един спинален сегмент;
2.2. Интерсегментни рефлекси. Асоциативната част е на нивото на повече от един спинални сегменти;
2.3. Супраспинални рефлекси. Асоциативната част е на нивото на главния мозък (стволови и корови).

3. Според броя на невроните в централната (асоциативна) част, респективно броя на синапсите:

3.1. Двуневронни, респ. моносинаптични;
3.2. Многоневронни (полиневронални), респ. полисинаптични.

4. Според вида на ответната реакция:

4.1. Сомато-моторни рефлекси. Получават се при съкращение на
напречнонабраздена мускулатура (екстензионни и флексионни). Те са фазови (фазични), при които еднократно почукване води до единично подръпване (клонично съкращение) и тонични, при които трайното натоварване предизвиква тонично съкращение (мускулно напрежение);
4.2. Вегетативно-двигателни, (анимални) рефлекси. Свързани са със
съкращение на гладки мускули напр. сърдечни и вазомоторни;
4.3. Вегетативно-секреторни, (анимални) рефлекси. Отделят се съответни продукти от жлези с вътрешна или външна секреция

5. Според появата им по време на фило- или онтогенезата:

5.1. Безусловни рефлекси. Те са вродени, наследствени, постоянни и
непроменливи. Биват прости (сегментни) и сложни (стволови и корови);
5.2. Условни рефлекси. Те са придобити, временни, променливи с
приспособително значение за индивида. Изразяват се с условни реакции на първични и вторични (словесни) сигнали.

Представената класификация групира рефлексите по общоприет начин, въз основа на различни признаци. Така всеки от познатите рефлекси може да намери място едновременно във всяка от по-горните групи. Типичен пример представлява коленният
рефлекс, който е проприоцептивен, сегментен, двуневронен, сомато – двигателен и безусловен.

Нормални сегментни рефлекси. Изследване. Болестни отклонения

Анатомо-физиологични данни

Съществуват два основни типа рефлекси: рефлекс на флексия и миотатичен рефлекс на екстензия.

1. При екстероцептивните (флексионни) рефлекси рецепторното поле и ефекторната част са с различна локализация. Дразненията се възприемат от кожните рецептори за болка /ноцицептори/.

Аферентните импулси се провеждат по влакна тип III и IV с малък диаметър, чиито неврони са в спиналните ганглии. След навлизане в гръбначния мозък през задните коренчета се осъществява полисинаптична връзка с a-мотоневроните през 3-4 интерневрона. Еферентните импулси преминават по аксоните на a-мотоневроните и стимулират мускулните влакна с последваща контракция на точно определени мускули.

2. Проприоцептивни (екстензионни) рефлекси – дълбоки, сухожилни или периостално-надкостни. Тяхната анатомофизиологична същност е в т.н. рефлекс на разтягане (stretch reflex) или миотатичен рефлекс на Sherington: (от myo: мускул; tatic: опъвам, разтягам). Той представлява контракция на даден мускул след неговото удължаване или разтягане.

Тези рефлекси на разтягане са познати още като “собствени” рефлекси на мускулите, тъй като и началният, и крайният елемент на рефлексния апарат се намират в съответните мускули.

Мускулните вретена (интрафузални влакна) са проприоцептивни рецептори, чувствителни към промяна в дължината на мускула. Те се разполагат успоредно на напречнонабраздените мускулни влакна.

Бързото и внезапно разтягане на мускула при достатъчно силно и краткотрайно почукване с неврологично чукче върху сухожилие или периост (сетивен стимул) стимулира т.н. анулоспирален рецептор на мускулното вретено, при което се възбуждат окончанията на Iа
аксоните или аферентно рамо на съответната сегментна рефлексна дъга.

Аферентните неврони са два типа: 

1. Аксоните на Iа аферентните неврони, които започват от анулоспиралния рецептор, и през съответния спинален ганглий и задно коренче се свързват със следните групи фазични (клонични) a-мотоневрони в предните рога на гръбначния мозък:

· a-мотоневрони в ламина IX на предните рога. Един аксон осъществява контакт с 80% от мотоневроните, които инервират хомонимния мускул, от който произхожда стимула. Тази рефлексна дъга обикновено е моносинаптична, без участието на интерневрон и е с много бързо провеждане на възбуждението, тък като се осъществява чрез един синапс. Миотатичният рефлекс (на разтягане-stretch refleх) е моносинаптичен;

· a-мотоневроните на хетеронимни, синергични мускули. Възбудният постсинаптичен потенциал активира 60% от синергичните мотоневрони. Рефлексната дъга е полисинаптична с участие на интерневрони и поради това с по-бавно провеждане на възбудния потенциал;

· Интерневрони в ламина VII, които образуват инхибиторни синапси с a-мотоневроните на мускулите – антагонисти или се реализира т.н. реципрочна инхибиция;

· Хетерогенна група интерневрони в V и VI ламина на задния рог, които участват в различни допълнителни двигателни функции. Те получават и други сетивни, както и спинални сигнали. Първичните аференти дават колатерали и към асцендиращи пътища, които носят
информация към главния мозък за моментното конкретно състояние на мускулите.

2. Aксоните на Ib аферентните неврон са свързани с проприорецепторите на Golgi, които се възбуждат при силна контракцията на мускулите със значително разтягане на техните
сухожилия. Тези проприорецептори се намират в мускулните сухожилия. Аферентният Ib неврон образува възбудни синапси с интерневрони в V-VII ламина, които реализират следните функции:

· Инхибиция на хомонимните и синергичните a-мотоневрони и респективно мускулни групи. Физиологичната роля на тази инхибиция е да намали възбудата на a-мотоневроните – прекратяване на рефлекса на разтягане и предпазване на сухожилието на мускула от преразтягане или скъсване или е налице т.н. обратен рефлекс на разтягане;

· Възбуда на a-мотоневрони-антагонисти, с което се намалява силата на контракция на хомонимните групи мускули.

Еферентните неврони в предните рога на гръбначния мозък са два вида: 

1. Големите a-мотоневроните преминават през предните коренчета и чрез моторните периферни нерви инервират екстрафузалните мускулни влакна.

2. Малки g-мотоневрони предизвикват контракция на интрафузалните влакна на мускулните вретена. По-този начин се подържа напрежението в анулоспиралния проприорецептор на мускулните вретена, намалява се прага на възбуда, чувствителността на разтягане и подържане на мускулния тонус. Те осъществяващи полисинаптична връзка с a-мотоневрони и са под много силно влияние на структури на ЦНС.

Аферентните, еферентните и най-вече асоциативните части на известните в клиничната неврология нормални сегментни екстеро- и проприоцептивни рефлекси са разположени относително равномерно по протежение на нервната система и тялото.
Порядъкът на последователност: мозъчен ствол, шиен, гръден и поясно-кръстцов отдели на гръбначния мозък, респективно глава, ръце и крака, определя и порядъка на тяхното изследване.

Установяването им при изследване на неврологичния статус е доказателство за интактност на съответните централно- и перифернонервни нива. Наличието на болестен процес, увреждащ едно или няколко от тези нива, респ. прекъсващ рефлексните дъги, води до болестна промяна на един или повече рефлекси. Познаването на нормалните сегментни рефлекси в норма и патология е от съществено значение за определяне локализацията на болестните процеси и е важен елемент от топичната диагностика.

Условия за получаване на нормалните рефлекси

Психо-емоционална релаксация:

· Поддържане на словесен контакт по време на изследването с успокояващи разяснения относно заболяването и процеса на изследване;

· Отвличане вниманието на болния чрез допълнителни въпроси или напр. със задачата да брои на глас от 1 до 100 или обратно.

Физикална релаксация: 

· Осигуряване на оптималното за съответния рефлекс положение на тялото и крайниците;

· Прийом на Jendrassik: По време на изследването пациентът дърпа захванатите си ръце.

Правила при изследване на рефлексите: 

· Необходимо е бързо и рязко нанасяне на дразнението (едно почукване нормално предизвиква една контракция на съответния мускул);

· Симетричното изследване улеснява сравняването на отговорите при еднакво положение на ляв и десен крайник;

· Няколкократното изследване на рефлексите позволява достигане на уверност, че е получен максималния възможен мускулен отговор;

· При нормални условия, при здрави индивиди се наблюдава вариабилност на рефлексните отговори. Те са нормално живи в различна степен; При нормално структурно и функционално състояние на рефлексната дъга и на надстроените регулаторни механизми нормалните рефлекси са умерено живи (норморефлексия) и двустранно еднакви (изорефлексия).

Нормални сегментни рефлекси:

Проприоцептивни рефлекси:

Рефлекс Рефлексогенна зона
Метод на изследване
Рефлексен отговор:
съкращение на мускули или
вид движение
Мандибуларен Почукване върху
брадичката при
полуотворена уста
Съкращаване на дъвкателните
мускули с клонично затваряне
на долната челюст
Бицепсов Почукване върху
сухожилието на m.
biceps brachii при леко
флектирана
предмишница
Кратко съкращаване на m.
biceps brachii и допълнителна
флексия на предмишницата
Трицепсов Почукване върху
сухожилието на m.
triceps brachii при леко
флектирана
предмишница
Съкращаване на m. triceps
brachii и екстензия на
предмишницата
Стило-радиален Почукване върху proc.
styloideus radii при
леко флектирана
предмишница и
полупронирана китка
Флексия на предмишницата,
съчетана с известна
допълнителна пронация на
китката
Коленен
(пателарен)
Почукване върху
сухожилието на m.
quadriceps femoris,
непосредствено под
пателата
Рязко съкращаване на m.
quadriceps femoris и екстензия
на подбедрицата
Ахилов Почукване върху
Ахиловото сухожилие
Съкращение на m. triceps surae
и плантарна флексия на
стъпалото

Екстерорецептивни рефлекси:

Рефлекс Рефлексогенна зона
Метод на изследване
Рефлексен отговор:
съкращение на мускули или
вид движение
Корнеален
(корнеен)
Докосване роговицата
на едното око с тънко
фитилче от памук
Съкращаване на m. orbicularis
oculi. Двустранно мигане
Конюнктивален Докосване
конюнктивата на
едното око с тънко
фитилче от памук
Съкращаване на m. orbicularis
oculi. Двустранно мигане
Фарингеален Докосване с шпатула
на задната
фарингеална стена в
двете й половини
последователно
Съкращение на гълтателната
мускулатура с реакция на
гадене и позив за повръщане
Коремни
-горен
-среден
-долен
Напречно дразнене на
кожата на корема на 3
нива:
-успоредно на
ребрената дъга,
-на нивото на пъпа,
-успоредно на
ингвиналната гънка
Съкращение на подлежащите
коремни мускули: mm.
transversus, m. obliquus и m.
rectus abdominis
Кремастерен Надлъжно дразнене
по горната вътрешна
повърхност на
бедрото
Съкращение на m. cremaster и
придръпване на тестиса
Плантарен Надлъжно дразнене
по външната страна
на ходилото от петата
към пръстите
Тонична плантарна флексия на
всички пръсти и възможно
отдръпване на целия крак
Анален и вулво-
вагинален
Дразнене с остър
предмет на
перианалната област
Съкращаване на m. sphincter
ani externus; m. constrictor
cunii.

Интерсегментни рефлекси

Интерсегментният рефлекс на отдръпване е важен механизъм за самосъхранение чрез отдръпване на част от тялото при застрашаващи с увреждане дразнения. След нанасяне на груби екстероцептивни (силно убождане) или проприоцептивни дразнения (силно плантарно сгъване на пръстите и стъпалото) настъпва т.нар. “тройно скъсяване” чрез флектиране в трите големи стави на крака. Болковите дразнения достигат до проприоцептивните спинални неврони и интерневрони (сегментни нива L1-S2), активиращи флексорите на трите големи стави на крака. Същевременно проприоцептивните неврони активират екстензорите на противоположния крак. Включва се и реципрочна инхибиция на съответните антагонисти на двата крака. Този полисинаптичен рефлексен механизъм осигурява нормалното редуване на флексионна и екстензионна активност на двата крака при осъществяване на акта на ходене и запазване на равновесието.

Супраспинални рефлекси

Група рефлекси, участващи в осигуряване ориентацията на тялото в пространството. При наклон на тялото, главата променя положението си до вертикално спрямо центъра на тежестта и до хоризонтално положение на очите. Тази корекция на положението на главата спрямо тялото е от основно значение за поддържане на пространствената ориентация. Рефлексна дъга на тези вестибулоокуларни и вестибулоспинални рефлекси е: вестибуларни рецептори – вестибуларни ядра в продълговатия мозък – среден мозък – интеграция с друга сензорна информация (зрителна, тактилна, проприоцептивна) – активация на съответните мускули за корекция положението на главата.

Болестни промени на нормалните рефлекси

Въздействието на болестните процеси върху рефлексната дъга и различни аферентни пътища от ЦНС може да увеличи или намали силата на моносинаптичния рефлекс, съобразно баланса между процесите на възбуждане или потискане на a, g-мотоневроните и инхибиторните неврони, клетките на Renshaw.
Неврологичното изследване е насочено към тези промени в рефлексите, които са причинени от заболявания на централната и периферна нервна система.

Критерии за оценка на рефлексите:

· Получаване на рефлекса само при дразнение върху типичната му рефлексогенна зона;
· Бързина на отговора след нанасяне на дразнението (латентен период);
· Сила на мускулното съкращение;
· Скорост на съкращението;
· Наличие на нормален рефрактерен период.

Количествените промени на нормалните рефлекси могат да са резултат както на органична лезия, така и на дисфункция. Клиничната преценка на количествените рефлексни промени е комплексна, като се отчитат и другите обективни промени: тонусови, трофични, сетивни, наличие на патологични рефлекси и др. Преценяват се следните промени:

1. Анизорефлексия

Анизорефлексия има при асиметрия ляво-дясно при изследване на рефлексите. Тя може да е резултат на едностранна (хеми-) хипо- или хиперрефлексия.

2. Хиперрефлексия

Хиперрефлексия или болестно усилени рефлекси – характеристики:
· Кратък латентен период;
· Нисък праг на дразнимост;
· Увеличени скорост и амплитуда на мускулното съкращение;
· Скъсен рефрактерен период (серия последователни отговори могат да се получат при бързо следващи едно след друго дразнения, докато при норма това е невъзможно);
· Разширена рефлексогенна зона;
· Поликинетичен отговор (при едно дразнение се получават няколко последователни мускулни съкращения);
· Клонус: многократно ритмично съкращение на даден мускул при еднократно, но продължително разтягане на сухожилието му. Той може да бъде изчерпващ се и неизчерпващ се и е сигурен белег за пирамидна лезия. Клонусоидът представлява няколко бързо заглъхващи съкращения. Най-често се получават следните видове клонуси:

– клонус на пателата: многократно ритмично придвижване на пателата напред

– назад (танц на пателата) при рязкото й изтласкване надолу и задържане в тази позиция;

– клонус на стъпалото: многократни ритмични движения на флексия –
екстензия в глезенната става при рязка пасивна дорзална флексия на стъпалото;

– клонус на мандибулата: той е израз на двустранна пирамидна увреда при псевдобулбарна парализа;

– клонус на китката: многократни ритмични движения в гривнената става при рязка пасивна екстензия на китката.

Хиперрефлексията може да бъде генерализирана (обща, квадрихиперрефлексия) при двустранна лезия на пирамидните пътища, но също така и при невроза с общо понижен праг на възбудимост, тиреотоксикоза, тетанус. Едностранна, ограничена хиперрефлексия се наблюдава при лезия на единия пирамиден път, с прекъсване на инхибиторните импулси от този път към фазичните и тонични сегментни рефлекси и тяхното болестно усилване.

3. Хипорефлексия

Хипорефлексия (болестно отслабени рефлекси) – критерии:
· Малка амплитуда;
· Повишен праг на дразнимост;
· Вял, бавен отговор.
Хипорефлексия се наблюдава при наличие на болестен процес, нарушаващ провеждането на нервния импулс по сегментната рефлексна дъга:
· Лезии на периферните нерви, плексуси, предни или задни коренчета (аферентно сетивно и еферентно двигателно рамо);
· Увреждания на гръбначномозъчните сегменти, на чиито нива се сключва рефлексната дъга на съответния рефлекс,
· При засягане на ефекторните мускули (при миопатии).

4. Арефлексия

Арефлексия: липса на реакция – отговор е налице при пълно прекъсване на рефлексната дъга. Наблюдава се при:
· Тежка травма, например с анатомично прекъсване на периферен нерв;
· Дълготрайна компресия с нарушаване на кръвоснабдяването и последваща исхемична дегенерация и атрофия;
· Шокови състояния: апоплексия с диасхиза или кома.

Екстероцептивните рефлекси показват патологични количествени промени главно в посока на хипо- и арефлексия. При тях хиперрефлексията обикновено не се отчита като болестна промяна. Отслабването или липсата на даден екстероцептивен рефлекс по правило се дължи на увреждане на рефлексната дъга на сегментно ниво. Проприоцептивната хипорефлексия говори за увреждане, а арефлексията – за пълно прекъсване на съответната рефлексна дъга, докато хиперрефлексията е израз на освобождаването на сегментните рефлексни дъги от потискащото влияние на надлежащите структури на ЦНС, например при пирамидна лезия.

Обратно към Неврология

Съдържание