Топлинен удар
Характеристики
Сравнително честа патология по време на топлите месеци на годината
Недостатъчност на механизмите на терморегулация, обикновено съчетано с екстремен отговор на организма
Налага особено внимание поради:
- Високата смъртност
- Риск от тежки усложнения от ЦНС
Не може да се определи правилно честотата, тъй като много от случаите не са диагностицирани и регистрирани
Причини за повишена телесна температура
- Инфекции
- Медикаментозни реакции
- Невролептичен малигнен синдром
- Малигнена хипертермия
- Околна среда
Механизъм на загуба на топлина
- Провеждане (2%) – директен контакт
- Конвекция (1-40%) – зависи от скоростта на движение на въздушните маси
- Радиация (30-65%) – чрез инфрачервени лъчи
- Изпарение (10-80%) -0.58 kcal/ml H2O
Фактори за промяна в телесната температура
Повишена вътрешна продукция
Повишена външна продукция
Нарушена обмяна на топлина с околната среда
Повишена вътрешна продукция:
- Физическа активност – 300-900 kcal/h
- Заболявания, съпровождани с повишена телесна температура и хиперметаболизъм
- Медикаменти
Повишена външна продукция:
- Среда с висока температура: Затворени пространства; Липса на въздушни движения
- Висока влажност
- Директно слънчево греене (150 сcal/h)
Нарушена обмяна с околната среда:
- Неподходящо облекло
- Липса на аклиматизация
- Наднормено тегло и затлъстяване
- Захарен диабет – автономна невропатия
- Нарушена функция на потните жлези – дехидратация, тежки и обширни цикатрикси, ектодермална дисплазия, склеродермия
Медикаментите могат да повишат телесната температура
- Свръхчувствителност
- Хиперметаболизъм
- Нарушена терморегулация
- Нарушена обмяна с околната среда
- Нарушена сърдечносъдова компенсация
- Директен пирогенен ефект
Предразположеност
- Възрастни
- Деца
- Болнични пациенти
- Институционализирани
- Неаклиматизирани
- Атлети
- Военни на мисия
- Тежкофизически работници
Децата са особено предразположени към хипертермия
- Наднормено тегло и затлъстяване
- Чести заболявания с фебрилитет
- Захарен диабет
- Инсипиден диабет
- Ектодермална дисплазия
- Инфекции на ГИТ
- Анорексия
- Ментална недостатъчнсот
- Периферни съдови заболявания
Форми на топлинна болест
Леки форми на топлинна болест:
- Топлинен оток
- Топлинни крампи
- Топлинен синкоп
- Топлинни боцкания
Топлинно изтощение:
- Поради загуба на натрий
- Поради загуба на течности
Топлинен удар:
- Класически
- При физически натоварвания
Поведение при леки форми на топлинна болест
- Топлинен оток – повдигане нависоко на ръце, крака и глезени и поставяне на компресивни чорапи
- Боцкания по кожата – почистване и охлаждане, премахване на дрехите, антибиотици, ако има пустули
Топлинни крампи
- Крампи на натоварената мускулатура
- След мускулна работа
- Обилно изпотяване по време на работа
- Обилно пиене на хипотонични течности – Н2О
- Хипервентилация липсва, ако околната среда е с ниска температура
- Приемане на солени течности през устата
Топлинен синкоп
- Резултат от кумулативен ефект на периферната вазодилатация, намален вазомоторен тонус и загубата на обем течности
- Наблюдава се при неаклиматизирани пациенти още в ранните стадии
- Задължително диагностично търсене и изключване на по-сериозни причини за синкопа
- Лечението изисква рехидратация, отстраняване от средата и почивка
Топлинно изтощение
- Общо неразположение, умора и главоболие, световъртеж
- Без нарушения в чувствителността
- Телесна темпратура по-ниска от 400C
- Тахикардия, дехидратация
- Изключете други заболявания
- При несигурност, поведението е като при топлинен удар
- Извеждане от средата, почивка
- Рехидратация с пиене на течности или венозна инфузия
Топлинен удар
- Телесна температура над 40°C
- Тежки нарушения в ЦНС – делир, степенни нарушения в съзнанието, кома, гърчове
- Настъпва по време на периоди с повишена температура на околната среда
- Суха, топла и зачервена кожа, понякога изпотяването може да персистира
Видове топлинен удар
Класически
- Лятна топла вълна
- При 84-100% от пациентите липсва изпотяване
- Внезапно начало
- При възрастни пациенти в тежко общо състояние
- Рабдомиолизата и острата бъбречна недостатъчност са рядкост
При физическо натоварване
- При 50% от пациентите се отчита изпотяване
- Млади, здрави, атлети, физически работници или военни
- Често се отчита рабдомиолиза или остра бъбречна недостатъчност
- Винаги е налице предразполагащ фактор
Клетъчно ниво
- Настъпва денатурация на белтъците
- Белтъчните мембрани не функционират
- Налице е синдром на множествена органна дисфункция или недостатъчност
- Увреждане на ендотела – изръсване на цитокини и синдром подобен на сепсис
- Нарушения в бариерната дункция на лигавицата на ГИТ – бактериална транслокация с възможност за септични усложнения
Органна дисфункция
Главен мозък
- Степенни нарушения в съзнанието
- Раздразнителност, поведенчески нарушения, делир, гърчове
- Мозъчен оток и повишено ВЧН
Степенните нарушения в съзнанието могат да се предизвикат и от:
- Диселектролитемия
- Хипогликемия
- Чернодробна енцефалопатия
- Уремична енцефалопатия
- Структурни нарушения като мозъчен кръвоизлив след травма или нарушения в кръвосъсирването
Малък мозък
- Повишена чувствителност към топлина
- Атаксия
- Нарушена терморегулация
Сърдечносъдова система – шок
Хипердинамичен:
- Ниско ПСС
- Висок МОС
- Тахикардия
- Високо пулсово налягане
Хиподинамичен:
- Висооко ПСС
- Нисък МОС
- Нисък обем на съдовите течности
Белодробен оток от кардиогенен тип
- Нарушена помпена функция на миокарда
- Във връзка с охлаждането
Дихателна недостатъчност тип I:
- ARDS
- Белодробен оток
Нарушена функция на ендотела
- Нарушена капилярна пропускливост и излизане на течности
Кръвосъсирване
- Тромбоцитопения и агрегация
- Синдром на ДИК – удължени aPTT и PT, нисък Фибриноген от настъпила денатурацията на белтъците
Чернодробна система
- Чернодробно увреждане
- ASAT, ALAT над 1000 IU/l
- Отначало трансаминазите могат и да не са повишени
- Жълтеница
- Увеличенa CPK над 1000
- Метаболитна ацидоза
- Остра чернодробна недостатъчност
Остра бъбречна недостатъчност
- Намален обем на течностите
- Намален МОС
- Рабдомиолиза
- Директно увреждане на тубулите от повишената температура
- Сепсис
Топлинният удар засяга всички органи и тъкани на организма с изключение на панкреаса
При всеки пациент с хиперпирексия и степенни нарушения в съзнаието се подхожда като към топлинен удар до доказване на друга диагноза!
Топлинният удар може да бъде и усложнение, свързано с медицинското обслужване (нозокомиално заболяване).
Диференциална диагноза
- Инфекции на ЦНС
- Малария
- Тежък сепсис
- Малигнен невролептичен синдром
- Малигнена хипертермия
- Остра хиперфункция на щитовидната жлеза
Методи на охлаждане
- Повлияване на изпарението
- Потапяне в хладни течности
- Ледени пакети на магистралните съдове
- Студени инфузии
- Охлаждащи системи
- Промивка на стомаха със студени течности
- Перитонеална промивка
- Извънтелесно апаратно охлаждане
- Ендоваскуларни охлаждащи катетери
Потапяне в ледени течности
- Най-ефективен метод
- Необходимо е осигуряването на огромно количество лед и течности в големи пространства
- Тромава процедура
- Трудно осъществима ресусцитация
- Трудно осъществим венозен достъп
- Често може да предизвика треперене
- Последвалата вазоконстрикция може да наруши термообмена
Внимавайте
- Влажните дрехи/завивки, при липса на добра вентилация могат да доведат до повишаване на телесната температура
- Охлаждайте до телеснат температура 38°С
Охладени инфузии
- Приложението на 15 ml/kg студени инфузии iv намалява телесната температура с 1-2° C
- Пациентите се нуждаят от инфузионно лечение, тъй винаги като са относително дехидратирани
- Охлаждането е по-ефективно в среда с климатизиран охладен въздух
Опасности при охлаждане
- Неконтролирана хипотермия – желаното охлаждане се провежда до понижаване на телесната температура до 38° С
- Белодробен оток
Лабораторен скрининг
- ПКК
- Електролити
- PT, aPTT, INR, Фибриноген
- CPK, креатини, урея
- КАСтатус и Артериални кръвни газове
- ECG
- Образно изследване на гръдния кош
- Цереброспинален ликвор по показания
Поддържащо лечение
- Масивно калкулирано инфузионно лечение, а при необходимост, включване на инотропни и вазотропни медикаменти
- Ранна механична вентилация
- Заместително трансфузиране на тромбоцитна маса, прясно замразена плазма и криопреципитат
- Провеждане на извънтелесни методи на очистване при ОБН
- Протокол за поведение при сепсис
Лечение на ранните усложнения
Треперене
Chlorpromazine 25-50 mg iv, само ако охлаждането не е адекватно като резултат на треперенето
Гърчове
Противогърчови средства
Борба с мозъчния оток и повишеното ВЧН
Миоглобинурия:
Инфузионно обемно натоварване
Осмотични диуретици – Mannitol
Късни усложнения
- Нозокомиален сепсис
- Индуцирана полиневропатия
- Синдром на Guillain-Barré
- Малкомозъчни дегенеративни промени
- Енцефалит на мозъчния ствол
При топлинен удар не прилагайте!
- Aspirin – може да наруши окислителното фосфорилиране и вторично да повиши температурата
- Paracetamol – внимателно, тъй като може да наруши чернодробните функции
- Охлаждане с алкохол
- Dantrolene – ефективен е само при малигнена хипертермия
Прогноза
Добра прогноза
- При степенни нарушения в съзнанието за по-малко от 3 – 4 h
- ALAT под 1000 в първите 24 h
Лоша прогноза
- При степенни нарушения в съзнанието пресистиращи над 10 h
- ALAT над 1000 в първите 24 h
- Телесна температура над 42.2°C
-
Тези състояния са чести и животозастрашаващи
-
Важно е да бъдат ранно разпознати
-
Винаги подозирайте тази патология, дори и при хоспотализирани пациенти
-
Необходимо е ранно и агресивно охлаждане
-
Уточнете причините за хиперпирексията
-
Агресивно лечение/подпомагане на ранната органна дисфункция и недостатъчност