Остри отравяния
Omnis dosis fascit venenum
- Абсорбция в организма по различен път на химичен и природен продукт
- В дози много по-високи от нормалните
- Веществата могат да бъдат с или без фармакологична активност
Епидемиология
По невнимание
- По-често при деца под 5 годишна възраст
- При много възрастни пациенти
По желание
- В напреднала възраст
- Като самоубийство
- Като опит за убийство
- По-чести при жените
- Смъртността (0.1-0.2%) се определя от:
Нокса
- Психотропни – 1%
- Кардиотропни – 15%
- Селскостопански и промишлени отрови – 44%
Своевременност на поведение
- Хоспитализирани и лекувани по 24 h – 3% смъртност
- Хоспитализирани и лекувани след 24 h – 16% смъртност
Рискове при остро отравяне
Незабавни
- Степенни нарушения в съзнанието
- Гърчова симптоматика
- Аспирация на стомашно съдържимо
- Апнея
- Клинична смърт
Късни (вторични)
- Остра чернодробна недостатъчност
- Остра бъбречна недостатъчност
- Белодробна фиброза
- Неврологични усложнения
Пътища на постъпване на отровата
- През гастро-интестиналния тракт
- През дихателната система
- През кожата
- Чрез радиация
- През всички възможни пътища на приложение на медикаменти
Ефект на токсина
- Неговата доза
- Времето на експониране на организма
- Върху коя система действа
- Общото състояние на организма
Често пъти отравянията без степенни нарушения в съзнанието са по-опасни – дигиталис, бета или калциеви блокери, парацетамол
Никога не подценявайте отравянето и при възможност винаги хоспитализирайте пациента
Направете своевременна оценка на основните жизнени функции
Поведение
- Бърза диагноза
- Поддържане на основните жизнени функции
- Изключване на по-нататъшната абсорбция на отровата
- Подпомагане на елиминирането на точксичната нокса
- Приложение на антидоти
- Кой съобщава за произшествието?
Treat the patient, not the poison!
Диагноза
Мислете винаги за отравяне ако
- Състоянието е настъпило внезапно, без видима причина, особено при деца
- При всяка необяснима патология
- При някои особености на клиничната картина
Оглед на мястото на намиране на пациента
Анамнеза:
- За минали такива случаи (кога и защо)
- Съпътстващи заболявания – психически
- Съпътстваща медикация (какво и колко)
- Не вярвайте на самоубиеца
Анамнеза
- Възраст, пол, тегло, минали заболявания
- Коя е причината за отравянето?
- Има и алкохол?
- Рецидиви?
- Професия
- Хронология по отношение на хранене
Поведение
- Осигурете безопасност на жертвата и спасителя
- А – Проверете за адекватност и защитни рефлекси от ГДП
- B – Осигурете адекватна вентилация и оксигенация
- C – Коригирайте нарушенията в хемодинамиката
- D – DON’T:
- D – Dextrose
- O – Oxygen
- N – Naloxone
- T – Thiamine
- E, F – Проследете за аритмии и своевременно лекувайте
- G – При оценка по GCS под 8 точки – задължителна ETT
- На този етап внимавайте при приложението на антидоти
Осигуряване на венозен източник и провеждане на инфузионно лечение
Физикално изследване
Витална симптоматика:
- Степенни нарушения в съзнанието и гърчове
- Остра дихателна недостатъчност
- Нестабилна хемодинамика
Соматичен статус:
- Зеници
- Кожа и видими лигавици
- Корем
Неврологичен статус
Идентификация на токсичните синдроми
Определяне на възможните усложнения:
- Аспирация
- Остра бъбречна недостатъчност
Съпътстващи заболявания
Клинична картина
Централна нервна система
Степенни нарушения в съзнанието:
- Алкохол, Опиати, Бензодиазепини,
- Трициклични антидепресанти
Гърчове:
- Трициклични антидепресанти
- Салицилати
- Амфетамини
Дихателна система
Хиповентилация:
- Барбитуриати
- Опиати
Хипервентилация:
- Салицилати
Бронхоспазъм:
- ФОС
Сърдечносъдова система
Ритъмни нарушения:
- Трициклични антидепресанти, Бета блокери, Дигиталис, Теофилин
- Амфетамини, Кокаин
Хипотония:
- Барбитурати
- Фенотиазини
- Карбамати
Гастроинтестинален тракт
Гадене, повръщане:
- Отровни гъби
- Дигиталис
- Инсектициди
- Трихлоретилен
Други
Хипогликемия:
- Алкохол, Инсулин
Метаболитна ацидоза:
- Неетилов алохол
Променени трансаминази:
- Парацетамол
Стомашна промивка
Прави се ако НЕ са изминали повече от 1-2 часа от пероралния прием на токсина
Противопоказана е при:
- Отравяне с корозивни средства и перилни препарати
- Незащитени дихателни пътища
- Деца под 6 месечна възраст
- Гърчове
- Поставя се сонда – 36-40 или 26-28 F
- Използва се изотоничен 1/2 M NaCl
- Течността да е с телесна температура
- Обем 100-150 ml/kg на порции от 50 – 300 ml
- В последната порция може да се добави активен въглен
- Защитени или сепарирани дихателни пътища от ГИТ
Активен въглен
- Приложим при всички абсорбиращи се продукти
- Абсорбцията е неспецифична
- Намалява количеството нокса в ГИТ
- Прекъсва ентеро-хепаталния цикъл
- Дозата е 1-1.5 g/kg po
Стимулиращи перисталтиката средства
- MgSO4 – 250 mg/kg po
- Mg Citrate – 4 ml/kg
- Sorbitol – 70% + 20 g Активен въглен в 150 ml
Форсирана диуреза
- Диуреза над 3 ml/kg/h
- Стимулирането е с диуретици или с обемно натоварване
Опасности
- Нарушена изоволемия в двете посоки
- Нарушена изойония
- Нарушена изохидрия
- Нарушена изоосмия
- Нарушена изотермия
Осмотична неутрална
- Glu 10% 500 ml iv
- NaCl 0.9% 1000 ml iv
- Mannitol 10% 1000 ml iv за 8 h
Осмотична алкална
- При отравяне с барбитурати и салицилати
- 500 ml NaCl 0.9% се замества с NaHCO3 i.v.
Извънтелесни депурационни техники
- Хемофилтрация
- Хемоперфузия
- Хемосорбция
- ЕСМО
Критерии за извънтелесна депурация
- Молекулно тегло на токсина под 1500 Da
- Високи плазмени концентрации
- Нисък обем на разпределение
- Обратимо свързване с белтъците
Оценка на извънтелесната депурация
- Измерване на отделеното количество = плазмената концентрация на продукта х обема на разпределение х теглото. Винаги да се сравнява с количеството в организма.
- След завършване на може да настъпи преразпределение на токсина, което налага стриктно следене
Показания за извънтелесна депурация
- Метаболитна ацидоза с РаСО2<15 mmHg(етиленгликол, метанол)
- Нарушения в зрението (метанол)
- Гърчове или ритъмни нарушения (Theophylline)
- Продължителна кома
- Енцефалопатия (литий)
- Токсични плазмени нива
Перитонеална диализа
- По-малък клирънс от хемодиализата (5-6 пъти), но може да продължи няколко дни
- Опростено приложение
- Опасност от инфекция
- Много ограничени показания след въвеждането на хемофилтрацията
Плазмафереза
- С апарат за хемофилтрация става заместване на двойния плазмен обем с прясно замразена плазма или кристалоиди
- Показания: –Хемолитични токсини; –Метхемоглобинемия
Екссангвинотрансфузия
Замества се ОЦК:
- 1 ОЦК – извлича 63%
- 2 ОЦК – 87%
- 3 ОЦК – 95%
Показания:
- Метхемоглобинопатии
- Хемолитични токсини
- Високи плазмени нива на токсина
Антидоти
Специфични
Flumazenile – при отравяне с бензодиазепини
Анти Digoxine антитела
N-acetylcystein при отравяне с Paracetamol
Naloxone при отравяне с опиоди
Неспецифични (симптоматични):
- Антиаритмици
- Бронходилататори
- Глюкоза
- Glucagone
Поддържащо лечение
Централна нервна система
- Противогърчова терапия
- Специфични антидоти
- Лечение на повишеното ВЧН
Дихателна система
- Механична вентилация за преодоляване на нарушенията в газообмена
- Антибиотично лечение
Сърдечносъдова система
Борба с хипо/хипертензията:
- Инфузии
- Симпатикомометици
- Диуретици
- Вазодилататори/констриктори
Антиаритмици
Профилактика с нискомолекулен Хепарин