Различните клинични изяви на острите коронарни синдроми (ОКС) – включително остър инфаркт на миокарда – имат общ патофизиологичен субстрат. Водещият симптом, който слага начало на диагностичната и терапевтична каскада, е гръдна болка, но класификацията на пациентите се основава на електрокардиограмата (ЕКГ). Могат да се обособят две категории:
- Персистираща (над 20 минути) елевация на ST-сегмента. ОКС със ST-елевация – обикновено се дължи на остра пълна оклузия на коронарна артерия. Повечето от тези пациенти впоследствие развиват остър миокарден инфаркт (ОМИ) със ST-елевация (STEMI – ST-elevation myocardial infarction) – Терапевтичната цел е постигане на бърза, пълна и трайна реперфузия чрез първична ангиопластика или фибринолитична терапия.
- Без персистираща елевация на ST-сегмента. Персистираща или преходна ST-депресия или негативиране на Т-вълната, плоски Т-вълни, псевдонормализация на Т-вълните или са без промени в ЕКГ при първия преглед. При изходната оценка работната диагноза е ОКС без ST-елевация, като на базата на изследването на тропонина по-нататък може да бъде определена като миокарден инфаркт без ST-eлевация (NSTEMI – non-ST segment elevation myocardial infarction), или нестабилна ангина пекторис (НАП).
Първична оценка
Анамнеза
гръдна болка/дискомфорт
Типичният и най-чест симптом при остър миокарден инфаркт и другите остри коронарни синдроми е ретростернален натиск или тежест в областта на гърдите с ирадиация към лявата ръка, шията или челюстта, с интермитентен характер или персистиращи. Тези оплаквания могат да бъдат свързани с други симптоми като изпотяване, гадене, абдоминална болка, диспнея или синкоп. Атипичната клинична картина не е рядкост. Тя включва епигастрална болка, нововъзникнала диспнея, пронизваща гръдна болка, гръдна болка с плеврален характер или нарастваща диспнея. Атипични оплаквания се срещат по-често при по-млади (25-40 години) или по-възрастни (над 75 години) пациенти, при жени или при пациенти с диабет, хронична бъбречна недостатъчност или деменция.
ЕКГ
ST-елевация
- Елевация на ST-сегмента или (предполагаемо) нов ляв бедрен блок от ЕКГ при остър миокарден инфаркт със ST-елевация
- Персистираща, или преходна ST-депресия, или негативиране на Т-вълната, плоски Т-вълни, псевдонормализация на Т-вълните при остър миокарден инфаркт без ST-елевация.
Често са необходими повторни ЕКГ записи. ЕКГ при първия преглед може да е нормална!
Биохимични маркери
тропонин, CK-MB
Повишени маркери за миокардна некроза (CK-MB, тропонини). Не трябва да се чакат резултатите, за да се започне реперфузионно лечение при пациенти с остър миокарден инфаркт със ST-елевация!
Ехокардиография
Екокардиографията е в полза при диагностиката и прогностицирането.
Анамнезата, ЕКГ промените и биомаркерите (в частност тропонин) са съществени за поставяне на диагнозата и имат прогностично значение
Поведение на място и по време на транспорт
- Обездвижване и транспорт без активни движения на пациента
- Възможност за незабавна дефибрилация и ЕКГ мониториране по време на транспорта
- Обезболяване чрез интравенозни опиати (Morphine 2.5 mg i.v.) с допълнителни дози при нужда от 2 mg през интервал от 5 минути.
- Подаване на О2 при кислородна сатурация под 94%, наличие на задух или сърдечна недостатъчност
- Ако пациентът не е с хипотония се дава Nitroglycerin като таблети 0.5 mg или като спрей (Isoket/Nitrolingual) сублингвално, който може да се повтори след 5-10 минути като се следи за внезапно спадане на артериалното налягане.
- Acetysal 160-325 mg p.o. при липса на противопоказания като се сдъвква от пациента
- Бензодиазепините могат да бъдат от полза за овладяване на тревожността
Поведение в спешно отделение
Поведението в спешно отделение за болнична помощ включва потвърждаване на диагнозата ОКС/ОМИ, диференциална диагноза, продължаване на започнатото от спешния екип по време на транспорта лечение, стратификация на риска и определяне на пациентите,подходящи за спешна реваскуларизация.
Медикаменти
- Антиисхемични медикаменти
- Нитрати. По възможност интраженозна инфузия на Нитронал при стойности на систолното АН над 100-110 mmHg. Задължителен мониторинг на АН!
- Бета-блокери се препоръчват при липса на противопоказания (хипотония, брадикардия, II и III степен AV-блок, тежък бронхоспазъм) и особено при пациенти с тахикардия и хипертония.
- Антикоагуланти
- В Спешното отеделение може да се започне приложението на нефракциониран хепарин (НФХ) в доза 60-70 Е/кг.(макс. 5000 Е) и.в. болус и инфузия в доза 12-15 Е/кг (макс. 1000 Е/h). Необходимо е преди приложението му да е взета венозна кръв за изследване на изходната стойност на aPTT.
- Антиагреганти
- Ако от екипа на ЦСМП в дома на пациента или при транспорта не е даден Ацетизал, в Спешното отделение всеки пациент с ОКС/ОМИ трябва да получи Ацетизал (Аспирин) в насищаща доза 160-325 мг, за предпочитане сдъвкан за по-бърза резорбция. Насищащата доза Клопидогрел се назначава след консултация с Кардиолог.
Вторична оценка
За пациентите с остри коронарни синдроми (което включва остър миокарден инфаркт със и без ST-елевация) е важна своевременната преценка за насочването им за инвазивна диагностика и реваскуларизация.
От пациентите с остър миокарден инфаркт без ST-елевация за спешна реваскуларизация се насочват тези с висок риск:
- Данни за продължаваща или рекурентна исхемия
- Спонтанни динамични ST-промени (ST-депресия>0.1 mV или транзиторна ST-елевация)
- Дълбока ST-депресия в прекордиалните отвеждания V2-V4, показваща продължаваща трансмурална исхемия на задната стена на лява камера
- Хемодинамична нестабилност
- Значима камерна аритмия
Лечение според клиничното протичнане
- нискодебитна сърдечна недостатъчност: кислрод, катехоламини интравенозно, мониториране на хемодинамиката, инвазивна диагностика
- пълен AV-блок, брадикардия под 40/мин или брадикардия влияеща хемодинамиката – атропин 0,5-1 мг интравенозно, поставяне на външен временен електрокардиостимулатор
- застойна сърдечна недостатъчност – фурантрил i.v., нитрат i.v., кислрод при сатурация под 94%, при показания неинвазивна вентилация или интубация с апаратна вентилация
- надкамерни и камерни аритмии – медиакментозно лечение или електрокардиоверзио според хемодинамичното състояние
European Society of Cardiology