Хипертензивна криза представлява остро и бързо, но временно покачване на стойностите на артериалното налягане в хода на есенциалната хипертония и симптоматичните хипертонии с или без таргетна органна дисфункция – прояви от страна на мозъка, сърцето и бъбреците. В зависимост от наличието или липсата на органно засягане хипертензивните кризи се делят на спешни (Hypertensive Emergencies) и неотложни (Urgencies). Тази разлика е в основата и на разликите в терапевтичното поведение. Освен това са обособени понятията малигнена и акцелерирана хипертония. При малигнена хипертония са налице ретинални хеморагии и ексудат, едем на папилата и малигнена нефросклероза. Обикновено има диастолно артериално налягане над 130 mmHg. Акцелериралата хипертония е подобна на малигнената, но няма едем на папилата и прогнозата е по-добра.
Спешни хипертензивни състояния
- Хипертензивна енцефалопатия
- Хипертензивна остра левостранна сърдечна недостатъчност
- Хипертензивна криза и остър миокарден инфаркт
- Хипертензивна криза и нестабилна ангина пекторис
- Хипертензивна криза и аортна дисекация
- Хипертензивна криза и мозъчно-съдов инцидент или субархноидална хеморагия
- Феохромоцитомна хипертензивна криза
- Хипертензивна криза при използване на амфетамини, кокаин, ЛСД, екстази
- Периоперативна хипертензивна криза
- Тежка пре-еклампсия или екламсия
Диференциална диагноза
- Паническа атака при пациенти с артериална хипертония. Това са предимно пациенти с предхождащ момент на емоционална нестабилност. Характерни са хипервентилацията, замаяност, световъртеж, главоболие, сърцебиене,парастезии на крайниците и чувство за задух.
- Феохромоцитом – млади хора, бледи, активни, с вегатативни прояви.
- Малигнена хипертония
- Рефлекс на Кушинг – повишаване на артериалното налягане при черепна травма, мозъчен тумор, субдурален и интрацеребрален кръвоизлив
При остър коронарен синдром и остър миокарден инфаркт може има повишаване на артериалното
налягане, рядко с характера на истинска хипертонична криза.
Първична оценка
Бързата преценка на степента на спешност е от особена важност за своевременното лечение на пациентите. Кратка, но насочена анамнеза трябва да има за цел установяване на продължителността и тежестта на хипертонията, всички приемани антихипертензивни и други медикаменти, наличието до сега на сърдечно-съдово, мозъчно-съдово и бъбречно заболяване. Обикновено при хипертонична криза се наблюдава бързо покачване на артериалното налягане – систолно над 200 mmHg и диастолно над 140 mmHg и церебрални симптоми – силно главоболие, гадене, повръщане.
Важно е да се различат хипертензивните спешни състияния (Emergencies) и неотложни състояния (Urgencies). Насочено се търсят таргетни органни увреждания – хипертензивна енцефалопатия, интракраниална хеморагия, НАП, ОМИ, остра левостранна сърдечна недостатъчност с белодробен оток, аортна дисекация, хипертензивна криза при феохромоцитом, хипертензивна криза при използване на наркотични вещества (кокаин, амфетамини, ЛСД), еклампсия, остра бъбречна недостатъчност. Това има значение за започването на мониториране, адекватно лечение и бързо насочване за хоспитализация в интензивно отделение. От друга страна хипертензивните неотложни състояния (Urgencies) не изискват такава спешност и могат да се лекуват с перорални медикаменти.
Важно е различаване на хипертензивните кризи от сравнително честите при пациенти с артериална хипертония панически атаки.
Поведение
На място и по време на транспорт
Наред с описаното по-горе снемане на насочена анамнеза, се снема кардиоваскуларен и неврологичен статус на пациента с оглед установяване на таргетно органно увреждане и определяне на по- нататъшното поведение. Измерва се с подходящ маншет артериалното налягане на двете ръце.
Соматичният статус определя наличието на ОЛСН с белодробен оток, както и придружаващи сърдечно-съдови и други заболявания.
ЕКГ за диагностициране на остър коронарен синдром.
Трябва да се разграничат неотложните от спешните хипертензивни кризи. При първите се започва перорално лечение с клонидин (табл. 0.15 мг. ½-1 т.), АСЕ-инхибитор, калциев антагонист. Избягва се прилагането на Нифедипин поради провокирането на тахикардия, рязко спадане на АН и миокардна исхемия.
Поведение в Спешно отделение и вторична оценка
Хипертонични спешни състояния
Целта на терапията при тези състояния НЕ е бързо сваляне на артерилното налягане до нормални стойности. Трябва да се осигури постепенно, контролоирано понижаване на АН, за да се избегне органна хипоперфузия. Препоръчва се първоначалното сваляне на средното артериално (MAP – Mean Arterial Pressure) налягане до 20-25 % от изходната стойност, или в първите 30-60 минути – до 110-115 средно артериално налягане. След това постепенно то да се понижи до нормални стойности в рамките на 12 до 24 часа.
Пациентът се настанява на легло, при нужда се подава кислород с назален катетър или маска, мониторират се АН, ЕКГ, кислородна сатурация. Извършват се отново оценка на неврологичния и кардио-церебралния статус. В повечето случаи е уместна уретрална катетеризация. Прави се ЕКГ- 12 отвеждания.
Търси се причината за високото артериално налягане – силни болки, препълнен пикочен мехур. Провежда се фундоскопия с цел търсене на ексудати, хеморагиии палпиледем. Ако е налице съмнение за вторична хипертония, се назначават съответни кръвни и уринни изследвания преди започване на агресивна антихипертензивна терапия.
Артерилното налягане се мониторира през 15-30 мин. Ако то не спадне под 180/120 mmHg след приложение на интравенозен клонидин (Chlophazolin ½ – 1 амп. в 20 мл физиологичен разствор бавно и.в.) и/или диуретик (фуроземид 20-40 мг – 1-2 амп. и.в.), се прилага венозна инфузия на вазолдилатотор – Nitronal флакони 50мл/50 мг. Дозите са 5-100 мкг/мин, като началото на действие е 2-5 мин. Странични ефекти са главоболие, гадене, повръщане, метхемоглобинемия, толеранс при продължително използване.
Специфики
Според специфичните усложнения са необходими започване на специфични диагностични и терапевтични действия.
Например при данни за енцефалопатия или мозъчна хеморагия – КАТ.
При данни за нестабилна стенокардия или остър миокарден инфаркт – лечение като за остър коронарен синдром.
При аортна дисекация – понижаване на АН с и.в. нитрат и бета-блокер.
При наличие на остра левостранна сърдечна недостатъчност – лечение като за остра сърдечна недостатъчност. Важни са кислородотерапията, прилагане на и.в. диуретик, опиоиден аналгетик, нитрат, показания за неинвазивна вентилация по възможност, както и за интубация и механична вентилация.
При феохромоцитом се прилага и.в. Phentolamine. Поради това е важно своевременно разпознаване и консултация с кардиолог. Да не се прилагат бета-блокери, особено селективни поради опасност от засилване на периферните ефекти на отделяните при това заболяване катехоламини.
При еклампсия се прилага Хидралазин. Избягват се диуретици и нитрати. Спешно болната се консултира с кардиолог и акушер-гинеколог и се хоспитализира.
Хипертонични неотложни състояния
Това са хипертонични кризи без таргетно органно засягане. Най-често това са пациенти с известна хипертония, които не спазват антихипертензивната си терапия, както и недобре медикирани пациенти с артериална хипертония. Трябва да се имат в предвид сравнително честото наблядаваните панически атаки при пациенти с артериална хипертония. Винаги трябва да се търси причината за повишените стойности на артериалното налягане. Те могат да бъдат също силни болки, препълнен пикочен мехур. При новорегистрирана хипертония трябжа да се мисли за вторична хипертония.
При хипертоничните неотложни състояния се цели също постепенно (в рамките на 12 часа) спадане на АН до нормални стойности. Използват се предимно орални антихипертензивни медикаменти. Да се избягва назначаването на Нифедипин поради рефлективна тахикардия и краткотраен значителен спад на АН.
Медикаменти
- Хлофазолин – табл. 0.15 мг 1/2-1 таб. или амп. – 0.15 мг – При перорално проложение началото на действие е след 30-60 мин. Странични ефекти са ксеростомия, брадикардия, адинамия, хипотония и други
- Фуроземид – табл. 40 мг и амп. 2мл/20 мг – При артериална хипертония, особено при съмнение за обемна хипертония, съчетание с хронична сърдечна недостатъчност, бъбречно заболяване. Потенцира ефекта на АСЕ-инхибиторите.
- АСЕ-инхибитори: с най-бърз и сравнително краткотраен ефект е Каптоприл. Прилага се в таблетна форма 12.5 мг – ½ -1 таб. през 30-45 минути. Начало на действие-след 30 мин.
- Бета-блокери – Например Метопролол тартарат (Корвитол) 50 мг таб. При тахикардия, повишен симпатикусов тонус. Не се прилагат при бардикардия, AV-блок II и III степен, бронхоспазъм.
- Калциеви антагонисти – имат изразен вазодилататорен ефект без отрицателен инотропен ефект, не предизвикват значима рефлективна тахикардия. Приложими са при хипертония с изразен вазоспазъм.
Необходимо е наблюдение на пациента, по възможност до 12 часа. Насрочва се контролно посещение при личен лекар за проследяване ефективността на терапията и при нужда корекции. При съмнение за вторична хипертония е необходимо диагностично уточняване.
European Society of Cardiology