Белодробният оток е едно от най-често срещаните животозастрашаващи спешни състояния. По своята същност то представлява трансфер на течности от интраваскуларното пространство в интерстициума и след това в алвеоарните пространства. Поради изразената динамичност на състоянието, при поставяне на диагнозата е необходимо да се предприемат незабавни терапевтични интервенции.
Силите отговорни да задържат течностите в интраваскуларното престранство са плазменото онкотично налягане, което е по-високо от пулмокапилярното налягане, съединителната тъкан и клетъчните бариери непропускливи за плазмените протеини и добре развитата лимфна мрежа.
Нарушаването на тези механизми води до белодробен оток настъпващ в следната последователност:
- Трансфер на течности в белодробния интерстициум компенсиран от увеличен лимфен дренаж.
- Декомпенсация на лимфния дренаж с акумулиране на течности в интерстициума около дихателните пътища и съдовете – интерстициален белодробен оток.
- Алвеоарен оток с нарушения в газообмена.
Най-често белодробния оток е с кардиогенна по произход. По-долу са изброени най-честите причини за белодробен оток групирани по механизъм на възникване.
- Нарушен пермеабилитет на капилярите
- Инфекциозен вирусен или бактериален белодробен оток
- Инхалиране на токсини
- Циркулиращи токсини
- Вазоактивни субстанции(хистамин, кинини)
- ДИК синдром
- Имунологични реакции
- Радиационна пневмония
- Уремия
- Удавяне
- Инхалиране на димни газове
- ARDS
- Повишено пулмо-капилярно налягане
- Сърдечно-съдови причини – Остра левостранна сърдечна недостатъчност от всякаква причина – ОКС, ритъмни и проводни нарушения, остри клапни лезии, митрална стеноза, инфекциозен ендокардит.
- Екстракардиални причини – Пулмовенозна фиброза, вродена стеноза на белодробните вени, белодробно венооклузивно заболяване.
- Прекомерни вливания
- Намалено онкотично налягане при хипоалбуминемия (при бъбречни, чернодробни, диетични заболявания, протеингубеща ентеропатия)
- Инсуфициенция на лимфната система
- Смесени механизми
- Височинна болест
- Неврогенен белодробен оток – травма на ЦНС, субарахноидна хеморагия
- Предозиране на наркотични субстанции – хероин
- Белодробен тромбоемболизъм – рядка причина
- Белодробно паренхимно заболяване
- Еклампсия
- След кардиоверзио
- След инхалаторна анестезия
Case courtesy of Tomas Jurevicius, Radiopaedia.org. From the case rID: 48089
Диагноза
Белодробния оток може да възникне като последователна проява на предшестващо заболяване или като първи признак на патологичен процес. Пациентите се представят с тахипнея, ортопнея, диспнея, хипертония, тахикардия, стягане в гърдите, изпотяване, студени крайници, цианоза, кашлица и експекторация, ангажиране на допълнителната дихателна мускулатура, влажни хрипове със или без бронхоспазъм.
За поставяне на диагнозата важно значение има историята на пациента за предшестващо сърдечно или белодробно заболяване, предишни епизоди на белодробен оток, сърдечна недостатъчност, прием на медикаменти.
Важни са и лабораторните изследвания на ПКК, биохимия, урина, кръвно газов анализ, биохимични маркери за оценка на бъбречната и чернодробната функция, както и BNP и тропонин. Необходимо е да се направи рентгенография на гръдния кош.
Понякога е трудно да се отдиференцира кардиогенния от некардиогенния белодробен оток.
Много ценни в тази насока са следните лабораторни и образни методи на диагностика:
- Плазмен BNP или NT-proBNP – повишен е при кардиогенен белодробен оток и при предшестваща сърдечна недостатъчност.
- ЕКГ – белези за микардна исхемия – динамични ST-T промени могат да насочат диагнозата към ОКС като причина за остра левостранна сърдечна недостатъчност. Необходимо е да се предприеме реваскуларизация по спешност.
- Ехокардиографията е високочувствителен, специфичен, лесно достъпен, неинвазивен и добре валидиран метод за оценка на сърдечната морфология и функция.
- Swan-Ganz катетър позволява да се отдиференцира белодробен оток с високо пулмокапилярно налягане – най-често кардиогенен от белодробен оток с нормално пулмокапилярно налягане. Използването на Swan-Ganz e показано в случаите на несигурна диагноза, когато белодробния оток е рефрактерен на лечение и при персистъраща хипотензия. Данните често помагат за уточняване на терапията, но не е с доказан ефект върху смъртността.
Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 3011
Лечение
Лечението на белодробния оток зависи от специфичната етиология. Имайки предвид острия, животозастрашаващ характер на състоянието е необходимо незабавно да се предприемат мерки за поддръжка на циркулацията, подобряване на газообмена и механиката на дишането. Допълнително е необходимо да се коригират чести съпътстващи белодробния оток състояния, които усложняват неговото протичане като инфекция, ацидоза, анемия, бъбречна недостатъчност.
Подпомагане на оксигенацията и вентилацията
Необходимо е незабавно да се започне подаване на кислород през маска или назална канюла за подобряване на оксигенацията и поддържане на кислородната доставка до периферните тъкани и сърцето в условията на повишени нужди.
Белодробния оток води до увеличаване на дихателната работа, което води до повишаване на кислородните нужди и обременява сърцето. При пациентите с неадекватна оксигенация и вентилация въпреки подаването на кислород е необходимо да се започне неинвазивна вентилация с положително налягане или ако са налице индикации да се пристъпи към ендотрахеална интубация и инвазивна вентилация. Това води до намаляване на дихателната работа, подобряване на оксигенацията, намаляване на преднатоварването и следнатоварването на сърцето.
Неинвазивната вентилация може да намали честотата на интубациите и свързаните с това усложнения при правилно селектирани пациенти. Въпреки това този метод не трябва да забавя преминаването към инвазивна вентилация при наличието на индикации за това. Вентилацията с положително налягане и положително крайноекспираторно налягане има множество положителни ефекти върху белодробния оток – подобрява сърдечната функция като намалява пред- и следнатоварването, подпомага преразпределението на течностите от алвеолите обратно в интерстициума, предотвратява образуването на ателектази.
Медикаметнозно лечение
В повечето случаи на белодробния оток, количеството на екстравазиралите течности е свързано с пулмокапилярното налягане и вътресъдовия обем.
Диуретици
Бримковите диуретици и в частност фуроземида имат мощен диуретичен ефект и също така водят до бърза венодилатация предшестваща диурезата. Това води до редукция на преднатоварването. Фуроземид е ефективен дори в случаите на хипопротеинемия, хипонатриемия и хипохлоремия. Повишени дози се използват при пациентите с бъбречна недостатъчност. Началната доза е 0.5 mg/kg. Медикамента е с широк терапевтичен прозорец. Допустими са дози до над 1000 mg/24часа.
Нитрати
Интравенозни, перорални, сублингвални форми на нитроглицерин и други от групата са показани при белодробен оток при липса на хипотония. Нитратите са предимно венодилататори, а също така и коронарни дилататори. Интравенозен нитроглицерин се използва в доза 5-10 μg/min. Употребата му налага постоянно мониториране на АН.
Морфин
Морфин в първоначална доза 2-4 mg и последващи болуси може да се използва при белодробен оток. Той е преходен венодилататор, намалява преднатоварването, неспокойствието и задуха. Намалява катехоламиновите нива и може да забави сърдечната честота и да намали АН при хипертензивни пациенти.
Медикаменти с положителен интропен ефект
Медикаменти с положителен интропен ефект са показани при пациентите с белодробен оток, хипотония и левокамерна дисфункция. Дозират се от 2-20 μg/kg/min според АН. В по-ниски дози имат вазодилататорен ефект и подобряват миокардния контрактилитет за сметка на повишена кислородна консумация, при по-високите дози преобладава вазоконстрикторен ефект.
Сърдечни гликозиди
Сърдечните гликозиди и в частност интравенозният дигоксин се използват за контрол на сърдечната честота при пациенти с предсърдно мъждене и предсърдно трептене. При тях отсъства отрицателния инотропен ефект на интравенозните бетаблокери и калциеви антагонисти и са показани при пациенти с левокамерна дисфункция.
European Society of Cardiology